Strona główna OIL

   


 
Jatrosomatopatia w dentystyce cz. II

W części pierwszej opracowania prezentowanego tematu opisane zostały powikłania mogące wystąpić podczas wykonywania następujących czynności dentystycznych: preparowania zębiny, leczenia endodontycznego, protezowania, znieczulania ambulatoryjnego. Na koniec omówiono urazy stawów skroniowo-żuchwowych zdarzające się w trakcie lub tuż po zabiegach stomatologicznych. W drugiej części opisane zostaną problemy dentystyczne powiązane z ogólną terapią onkologiczną, a także wynikające z niedoskonałości organizmu człowieka.

Patologiczne zmiany błony śluzowej jamy ustnej wynikające z terapii nowotworowej

Leczenie onkologiczne wiązane jest z jednoczesnymi czynnikami niepożądanymi, które wyrażane mogą być występowaniem, różnie nasilonych, wczesnych i późnych odczynów. Mogą one uszkadzać okoliczne zdrowe tkanki. W odniesieniu do dentystyki, najczęściej występować mogą następujące powikłania:
  • zmiany zapalne błony śluzowej jamy ustnej;
  • zaburzenia wydzielania śliny z uciążliwymi następstwami: suchością w jamie ustnej, zaburzeniami smaku;
  • uszkodzenie zębowych tkanek zmineralizowanych;
  • lokalne osteoradionekrozy;
  • zwłóknienie mięśni twarzy;
  • zaburzenie odontogenezy;
  • upośledzenie rozwoju twarzo-czaszki;
  • opóźnione wyrzynanie zębów;
  • hipoplazja szkliwa i zębiny;
  • mikrodoncja;
  • zaburzenia morfologiczne korzeni zębów;
  • wtórne infekcje wirusowe, bakteryjne i grzybicze.
Dolegliwości wiązane z zapaleniem błony śluzowej, a będące powikłaniem terapii przeciwnowotworowej, występować mogą w trakcie chemioterapii, radioterapii lub wskutek postępowania skojarzonego. Objawy bólowe oraz liczne owrzodzenia pogarszają efektywność codziennych funkcji, czyli jakość życia leczonego. Negatywnie oddziałują na ogólne odżywienie pacjenta. Mogą wyzwalać miejscowe i ogólnoustrojowe zakażenia. Nasilenie opisanych zmian może wiązać się z koniecznością rewizji planu leczenia, zarówno co do dawkowania, jak i czasu terapii. Powikłania opisane mogą wystąpić zarówno po napromienianiu jak i po leczeniu systemowym, czyli chemioterapii i przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych oraz leczeniu molekularnym. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej związane z radioterapią jest powikłaniem lokalnym i dotyczy obszaru topograficznie napromieniowanego. W przypadkach chemioterapii zapalenie błony śluzowej obejmuje cały pasaż pokarmowy. Badania dotyczące występowania opisanych powikłań wykazały, że dolegliwości błon śluzowych zgłaszało 38% pacjentów poddawanych leczniczemu napromieniowaniu z powodu nowotworów głowy i szyi.
Chemioterapia poprzedzająca przeszczepianie macierzystych komórek krwiotwórczych wiązana była przez 42% pacjentów z dokuczliwymi dolegliwościami śluzówkowymi [1]. Innym powikłaniem w terapii nowotworowej jest zaburzenie wydzielania śliny, często objawiające się kserostomią, czyli suchością błon śluzowych jamy ustnej i gardła. Dolegliwość ta wiązana bywa z dysfunkcją gruczołów ślinowych wywołaną terapeutycznym napromieniowaniem anatomicznych przestrzeni głowy i szyi. Również może stanowić powikłanie w leczeniu cytostatykami. Zaburzenia w wydzielaniu śliny utrudniają połykanie, jak również nasilają ogólny dyskomfort bytowy pacjenta, mogący być szczególnie zwielokrotnionym podczas jednoczesnego występowania infekcyjnego zapalenia błony śluzowej jamy ustnej. Wtórnymi dolegliwościami związanymi z patologią wydzielniczą ślinianek są zaburzenia smakowe, które najczęściej manifestują się dysgeusią z przewagą smaku słonego i gorzkiego. Niedobór śliny negatywnie wpływa na formowanie kęsa pokarmowego. Niedogodność ta skutkuje parainformacjami zapachowo-smakowymi pozyskiwanymi podczas przemieszczania się kęsa pokarmowego w przestrzeni jamy ustnej. Tak formowane bodźce fizyczne mogą fałszywie pobudzać receptory językowe i nosogardzieli do wytwarzania impulsów nerwowych (parasygnałów), które przenoszone do odpowiednich ośrodków mózgowych tworzą u człowieka subiektywnie zaburzone odczucie smaku. Fałszywe informacje najczęściej wzbudzają złą ocenę przyjmowanego pokarmu, co powoduje niekorzystne konsekwencje obronne wykrztuśne lub wymiotne. Zagadnienie to szerzej opisuje Bałczewska i Nowak [2]. Dodatkowo pojawiać się mogą powikłania popromienne jak: uciążliwe pieczenie języka i warg, zapalenie kątów ust, afty.
Próchnica uzębienia nasilająca się w trakcie lub po leczeniu choroby nowotworowej, uzasadnia propagowanie wymogu częstych (np. comiesięcznych) badań kontrolnych stanu uzębienia, które ułatwią wychwycenie wczesnych zmian patologicznych w twardych tkankach zębów. Stosowanie jednoczesnej profilaktyki fluorkowej może łagodzić nasilanie chorobowych zmian w szkliwie. W przypadku konieczności wykonania zabiegów przebiegających z przerwaniem ciągłości błony śluzowej jamy ustnej, lub potencjalnie zagrożonych bakteriemią (np. leczenie endodontyczne, skaling zębów, ekstrakcja zęba) niezbędnym jest przygotowanie osłonowe. W przypadkach potrzeby utrzymywania optymalnej ruchomości żuchwy, podczas terapii onkologicznej, koniecznym wydaje się być zalecenie pacjentowi regularnego i kontrolowanego treningu odwodzenia i ruchów bocznych żuchwy [3].
Osteoradionekroza (ORN) występować może jako powikłanie leczenia zespołowego nowotworów głowy i szyi a wynika z uszkodzenia energią promienistą tkanki kostnej wraz z otaczającymi tkankami miękkimi. Promieniowanie jonizujące powoduje podokostnowe włóknienie i obumieranie zarówno osteoblastów, jaki i osteoklastów a także jednoczesny zanik szpiku kostnego. Zaniedbania ogólnej higieny jamy ustnej, osłabienie wydolności tkanek twardych zębów oraz przyzębia występujące po naświetlaniach zwiększa ryzyko wystąpienia ORN żuchwy. Szczególnym zagrożeniem tym powikłaniem jest radioterapia raków płaskonabłonkowych jamy ustnej [4]. Radioterapia okolicy głowy i szyi może stanowić czynnik wyzwalający włóknienie mięśni żwaczy oraz twarzy powiązane z narastającym ich napięciem a w dalszej konsekwencji zniszczeniem elementów anatomicznych stawu skroniowo-żuchwowego dotkniętego tym powikłaniem [3].
Postęp w procedurach profilaktyczno-terapeutycznych dotyczących chorób nowotworowych zmniejszył, ale nie wyeliminował ryzyka występowania niekorzystnych zmian ubocznych postrzeganych również w strukturach anatomicznych układu stomatognatycznego. Analiza rezultatów leczenia dzieci będących w wieku rozwojowym sugeruje następującą prawidłowość: korzystnie wydłużający się osobniczy czas przeżycia, niestety wiąże się z równoczesnym zagrożeniem nasilenia odległych niekorzystnych następstw terapii. Dentyści powinni być przygotowani na zwiększającą się liczność odległych w czasie skutków wczesnego leczenia nowotworów, które można zgromadzić w następujących zbiorach przyczynowo-skutkowych [1,3,5]:
  • Zaburzenia odontogenezy i rozwoju twarzoczaszki;
  • Opóźnienie i niekolejność wyrzynania zębów;
  • Hipoplazja szkliwa i zębiny;
  • Mikrodoncja, dotycząca zarówno uzębienia mlecznego, jak i stałego;
  • Zaburzenia w anatomicznej budowie korzeni zębów;
  • Wtórne, uciążliwe infekcje wirusowe, bakteryjne i grzybicze.
Leczenie tzw. pacjentów onkologicznych wymaga postępowania interdyscyplinarnego. W odniesieniu do dentystów konieczną wydaje się szczególnie precyzyjna współpraca z lekarzem onkologiem w celu wypracowania wspólnej strategii terapeutycznej obejmującej trzy zasadnicze etapy: przed, w trakcie i po- terapii onkologicznej. Opieka dentystyczna skupia się na przewidywaniu, ujawnianiu a następnie leczeniu jatrogennych patologii w anatomicznej przestrzeni przypisanej do układu stomatognatycznego. Precyzyjna diagnostyka "własnego obszaru" nie zwalnia dentysty od lekarskiej czujności w postrzeganiu zmian patologicznych w sąsiednich i odległych obszarach ("cudzego" obszaru innego specjalisty).
Każde postępowanie przeciwnowotworowe, zarówno planowane, jaki i już wdrożone, wymaga stosownego przygotowania stomatologicznego. Potrzeba ta wynika z tego, że "stan zdrowotny" jamy ustnej jawi się jako analityczny obraz: czynnych oraz "uśpionych" chorób ogólnoustrojowych, inwazji drobnoustrojów patogennych, powikłań lekoterapii, a także wielu lokalnych czynników drażniących mogących komplikować skuteczność leczenia onkologicznego [3]. Uciążliwym oraz częstym skutkiem niepożądanym leczenia przeciwnowotworowego jest uszkodzenie bariery śluzówkowej (Mucosal Barrier Injury, czyli MBI), a przypadku jamy ustnej (Oral MBI czyli OMBI). Przyjmuje się następującą częstotliwość występowania powikłania OMBI, u ok.:
  • 85% pacjentów leczonych za pomocą radioterapii terapeutycznej nowotworów głowy i szyi;
  • 75% pacjentów po transplantacji komórek macierzystych szpiku;
  • 40% pacjentów poddawanych chemioterapii w przebiegu guzów litych.
Niektórzy autorzy [3,6] podają, że MBI w następstwie mieloablacyjnej chemioterapii występuje u 60-100% chorych poddanych transplantacji komórek szpiku po wcześniejszym zniszczeniu hematopoezy biorcy.
Patologiczne zmiany w błonie śluzowej podczas terapii onkologicznej objawiają się: rumieniem, bólem, obrzękiem z owrzodzeniem oraz upośledzeniem funkcji. Dodatkowymi powikłaniami są zburzenia: o smaku,
  • lokalnego nawilgocania (kserostomia),
  • fizjologicznej mineralizacji tkanek twardych zębów,
  • usposabiające do trudnych diagnostycznie, wybroczyn krwawych,
  • inne, które utrudniają przyjmowanie strawy oraz formowanie kęsów pokarmowych.
Odległą konsekwencją może być niedożywienie ilościowe lub jakościowe (np. tłuszczów, węglowodanów, mikroelementów) wiodące do wyniszczenia już osłabionego organizmu poddanemu terapii onkologicznej. Uszkodzone śluzówki otwierają drogę do lokalnych a także ogólnoustrojowych zakażeń, zwłaszcza w neutropenii (z liczbą granulocytów obojętnochłonnych poniżej 1500/mikrol). Standardowe przygotowanie dentystyczne do terapii onkologicznej powinno polegać na:
  • bezwzględnym usunięciu wykrytych ognisk zakażenia;
  • wyleczeniu ubytków próchnicowych szkliwa zębowego;
  • likwidacji patologicznych zmian okołowierzchołkowych;
  • uzyskaniu remisji procesów zapalnych w przyzębiu;
  • ocenie poprawności protez lub aparatów ortodontycznych; z ich ewentualną korektą, szczególnie w przypadkach zagrożenia lub wystąpienia drażnienia błony śluzowej przez konstrukcję protetyczną lub ortodontyczną.
Opisane powyżej objawy wyzwalane terapią onkologiczną można przewidzieć i je wykluczyć, albo łagodzić ich nasilenie. Warunkiem powodzenia jest wspólne działanie dentysty i onkologa, zarówno na etapie planowania, terapii właściwej, jak również podczas późniejszej lekarskiej opieki, już po osiągnięciu oczekiwanego bliskiego efektu terapeutycznego. Zakończenie terapeutycznego (efekt dalszy) postępowania onkologicznego skutkować powinno przedłużoną opieką lekarską ogólną a także również, a może szczególnie? dentystyczną, bowiem w dalszym okresie, po skutecznym leczeniu choroby podstawowej, nadal pozostaje otwarta droga do uogólnionej infekcji lub lokalnej dysfunkcji organizmu. Uboczne skutki dotyczą nie tylko stomatologii, ale często objawiają się właśnie w jamie ustnej, co może być ważnym wskaźnikiem do skutecznego tworzenia stosownych grup dyspanseryjnych. Wszak sukces leczniczy określany mianem "wyleczenie" dotyczy nie tylko wygaszania czynników generujących określoną jednostkę chorobową, ale także likwidację zagrożenia późnymi powikłaniami, a wreszcie edukację prozdrowotną pacjenta i opiekunów.

Niedoskonałości organizmu ludzkiego

Zagrożenia zdrowotne pacjenta wiązane z leczniczym postępowaniem stomatologicznym można zredukować lub wyeliminować. Dokonanie tego wymaga, oprócz wiedzy, także doskonałego postrzegania dyskretnych objawów zmierzających ku patologii i powiązania ich z precyzją wykonawczą. Sprostanie tym wymogom czasami przekracza możliwości fizjologiczne przeciętnego człowieka. Ta właśnie niemożność ujawnia niedoskonałości ludzkie, czyli osobnicze ułomności nieprzeszkadzające w codziennym bytowaniu, ale utrudniające wykonywanie szczególnego zawodu lekarza dentysty. Szczególność ta wiązana jest z koniecznością wykonywania czynności zawodowych w wymuszonej pozycji ciała, przy sztucznym oświetleniu oraz operowanie (najczęściej) w trójwymiarowej przestrzeni o wymiarach milimetrowych.
Perfekcyjna, wizualna ocena operacyjnej przestrzeni dentystycznej (nie w każdym przypadku oświetlonej bezcieniowo) jest podstawą sukcesu terapeutycznego, czyli uniknięcie powikłań związanych z postępowaniem leczniczym. Pewne kłopoty wiązane są z tym, że wzrok ludzki odruchowo fiksuje centralnie (jedno- lub obuocznie) na obiekt budzący zainteresowanie patrzącego, a dalej z widzenia dwuocznego "tworzy" pojedynczy obraz przestrzenny (jednoczesna percepcja powiązana z ośrodkową fuzją). Oko ludzkie posiada 120 mln pręcików i ok. 6 mln czopków; zatem matematycznie obliczona maksymalna rozdzielczość wynosi 126 mln punktów. To wydaje się dużo, ale praktycznie bodźce optyczne są przekazywane włóknami nerwu wzrokowego wiązkami tworzonymi z sumowanych redukcyjnie kilkunastu bodźców pochodzących z komórek światłoczułych. Zatem przekaz domózgowy jest o wielokrotnie mniejszej rozdzielności. Dwuoczność nie zwiększa tej wartości, blokuje to fuzja w ośrodkowym układzie nerwowym. Do celów praktycznych określono zdolność rozdzielczą oka ludzkiego na 1' (jedną minutę kątową), a zdolność do rozróżniania szczegółów na 5' (tablice Snellena). Jedna sekunda łuku to 1/3600 stopnia kąta. W praktyce oznacza to, że z odległości 1 metra człowiek jest w stanie rozdzielić dwa punkty odległe od siebie o 0.9 do 1.2 mm. Poprawę rozdzielczości widzenia można uzyskać poprzez zmniejszenie odległości do obiektu obserwowanego, ale zdolność dobrego widzenie ociera się o granicę 25 cm, poniżej której zdolność rozdzielcza znacznie się pogarsza. Oko ludzkie widzi obraz ostro w centrum pola widzenia, natomiast czym dalej od centrum siatkówki, tym widzenie jest mniej ostre i słabiej rozpoznawane są barwy. Można przyjąć, że pole idealnie ostrego widzenia u człowieka wynosi od 120 do 150 stopni. Jednak postrzegany obraz nie jest taki sam w każdym punkcie widzenia. Innym utrudnieniem w postrzeganiu jest fizjologiczna prawidłowość proporcjonalnego zmniejszania rozpoznawania barw w zależności od oddalania obserwowanego obiektu od centrum siatkówki. Pełnię barw oko ludzkie rozpoznaje w około 50% polu widzenia a na obrzeżu postrzegane są tylko zmiany jasności. Ten uproszczony opis ukazuje pewne niedoskonałości widzenia obiektów w dentystycznym polu zabiegowym. Problem ten szczególnie interesuje diagnostów analizujących zobrazowanie medyczne (również dentystów). Do tych to specjalistów kierowane są bardziej obszerne opracowania, z których można pozyskać wiadomości przydatne do wykorzystywania w codziennej praktyce stomatologicznej. Wydaje się, że wystarczająco przekonujące wywody publikują zespoły badawcze: Trafton'a Drew z Brigham and Women's Hospital w Bostonie oraz Elizabeth Krupiński z University of Arizona (7-9). Z powyższych doniesień wynika, że u człowieka występować może tzw. "ślepota pozauwagowa" czyli "inattentive blindness" (inaczej nieuważna ślepota). Niedoskonałość ta charakteryzuje się tym, że kiedy badacz jest czymś bardzo zaabsorbowany, wówczas traci pełnię orientacji i nie zauważa osób lub przedmiotów, które pojawiają się nawet wprost przed oczami obserwatora. Ułomność (przypadłość?) ta dotyka czasami nawet specjalistów w biegłym wyszukiwaniu szczegółów jak np. radiolodzy - diagności. Również dotyczyć może dentystów badających wzrokiem pole zabiegowe bezpośrednio, jak i za pomocą narzędzi pomocniczych (np. lupa czołowa, monitor mikrokamery itp.). Opisywana niedogodność wzrokowa wydaje się przemawiać za brakiem zależności prostej pomiędzy licznością występujących bodźców wzrokowych a ich odbiorem oraz zapamiętaniem. Zatem, być może skupienie uwagi patrzącego decyduje o ważności bodźców. A jeśli tak, to obiekty znajdujące się poza obszarem skupienia uwagi mogą być (i bywają) pomijane (niezauważalne). Przypadłość ta (fenomen? niedogodność?) różnie jest określana, jako ślepota:
  • inscenizacyjna,
  • pozauwagowa;
  • z braku uwagi;
  • z niedbalstwa;
  • nieuważna lub niewidzenie pozauwagowe.
Badania Simonsa i Chabrisa dowodzą, że świadoma percepcja wymaga skupienia uwagi, choć to nie zwiększa spostrzegalności [10-12].
Postrzeganie wzrokowe może być wzmacniane lub uwiarygodniane wrażliwością np. dotykową. W dentystyce najczęściej dotyczy to weryfikacji oglądu ubytku próchnicowego poprzez badanie sondą (zgłębnikiem). Wrażliwość dotykowa wpływa na percepcję rzeczywistości, która zależy od osobniczej doskonałości ustroju dentysty. W diagnostyce stomatologicznej szczególne ważnym jest optymalne czucie powierzchniowe (eksteroceptywne), a w tym rodzaju epikrytyczne (precyzyjne), czyli zdolność do przyjmowania analitycznego delikatnych bodźców dotykowych oraz uciskowych. Doskonałość, wyższa od przeciętnej, wiąże się z potrzebą wyczuwania, przez dentystę, dyskretnych bodźców przenoszonych z narzędzia kanałowego (np. miazgociągu, poszerzacza kanałowego, zgłębnika dentystycznego) na opuszki palców operatora, bowiem tam właśnie występuje największe zagęszczenie mechanoreceptorów.
Dentysta w codziennej pracy zawodowej wykorzystuje i doskonali swe zmysły o szczególnym bezpośrednim znaczeniu: wzroku, dotyku, węchu oraz o mniejszej wadze: słuchu, smaku. Ogólnie, fizjologiczna funkcja zmysłów polega na wykrywaniu oraz umiejscowieniu źródła bodźca z przekazem informującym o jego szczegółowych, poszukiwanych cechach. Doskonalenie terapeutycznego postępowania dentystycznego może ułatwić stosowanie treningu opartego na kinezjologii edukacyjnej, opartej na metodzie Dennisona (Kinezjologia Edukacyjna. Polskie Stowarzyszenie Kinezjologów, 1998). Wykonywanie określonych (np. typowych - podręcznikowych) ćwiczeń ruchowych ma na celu podwyższanie ogólnej wydolności mózgu a także wspomaganie pamięci, oraz koordynacji motoryki a szczególnie precyzyjnej współpracy dłoni z percepcją wzrokową jakże przydatnej dla dentystów [13].
Opisane skrótowo wybrane niedoskonałości organizmu dentysty są łagodzone podczas klinicznych ćwiczeń studenckich. Dalsza praktyka lekarska najczęściej czyni postępowanie stomatologiczne mistrzostwem wykonawczym. Przeszkodą do osiągania doskonałości jest zmęczenie a szczególnie wypalenie zawodowe w otulinie stresu zawodowego. Przypadłość ta ujawnia się współcześnie szczególnie wyraźnie pośród ludzi świadczących usługi społeczne w powiązaniu ich z osobistą dwoistością etyczną, czyli wypełnianie funkcji usługodawcy - usługobiorcy (współczesna terapia, kontraktowanie, rejestrowanie, finansowanie itd). Dentyści właśnie zawierają się w tej korporacji zawodowej, która raz bywa decydentem (lekarz) a innym razem petentem w różnych urzędach nakazowych. Wypalenie zawodowe stanowi odległy rezultat przewlekłego wykonywania tak stresogennej pracy. Czynnikami usposabiającymi są cechy pracy (np. JCM koncepcja Hackmana i Oldhama) i organizacja wykonywanej pracy oraz predyspozycje osobnicze. Zatem optymalna organizacja toku postępowania dentystycznego oraz zmniejszenie poczynań biurokratycznych a także odpowiedni trening wydolności psychicznej łagodzi albo może nawet eliminować czynniki ryzyka wypalenia zawodowego [14-15].

dr hab. n med. płk w st. spocz. Adam SKRZYPKOWSKI, prof. WIML

Piśmiennictwo
  1. Petkowicz B., Jastrzębska I., Jamrogiewicz R.: Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej jako powikłanie w chemioterapii nowotworów. Dental and Medical Problems 2012, 49, 1, 69-77.
  2. Bałczewska E., Nowak A.: Zaburzenia smakowe - dysgeusia. Borgis - Nowa Stomatologia 2000,1-2, 3-8.
  3. Kozarzewska M., Daszkiewicz M., Olczak-Kowalczyk D., Dembowska-Bagińska B.: Zmiany patologiczne w jamie ustnej u pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej. Borgis - Nowa Stomatologia 2009,3, 59-63.
  4. Jędrusik - Pawłowska M., Dragacz J., Borgiel - Marek H., Niedzielska I., Wziątek - Kuczmik SD.: Osteoradionekroza żuchwy - ocena czynników promujących i sposobów leczenia w materiale własnym. Chirurgia Polska 2004, 6,4, 145-251.
  5. Olczak-Kowalczyk D., Perek D., Daszkiewicz M., Adamowicz-Klepalska B., Dembowska-Bagińska B. Daszkiewicz P.: Problemy stomatologiczne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doświadczenia własne. Borgis - Nowa Stomatologia 2003, 4, 175-179.
  6. Cioch M.: Uszkodzenie bariery śluzówkowej (Mucosal barrier injury - MBI) w następstwie intensywnego leczenia cytostatycznego. Onkologia Polska 2001, 4,2, 85-89.
  7. Drew T., Vo M.L., Olwal A., Jacobson F., Seltzer S.E., Wolfe J.M.: Scanners and drillers: Characterizing expert visual search through volumetric images. Journal of Vision 2013,13,10,3, 1-13.
  8. Drew T., Mance I., Horowitz T.S., Wolfe J.M., Vogel E.K.: A soft handoff of attention between cerebral hemispheres. Current Biology 2014,19,24, 10, 1133-1137.
  9. Simons, D. J., Chabris, C. F.: Gorillas in our midst: Sustained inattentional blindness for dynamic events. Perception 1999, 28, 1059-1074.
  10. Małecka-Massalska T.: Podstawy fizjologii. Politechnika Lubelska; wyd. TOP Lublin 2012. Publikacja wydana za zgoda Rektora Politechniki Lubelskiej.
  11. Osowiecka M.: Jak brak uwagi utrudnia percepcję? Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie; Studenckie Naukowe Czasopismo Internetowe 2013, 2,14,41-46
  12. Dzionek E., Gmosińska M., Kościelniak A., Szwajkajzer M.: Kinezjologia edukacyjna. wyd.III. Oficyna Wydawnicza "Impuls" Kraków 2010.
  13. Rymaniak J.: Właściwości pracy - ewolucja rozwiązań teoretycznych i zastosowań praktycznych. Studia Oeconomica Posnaniesia 2013,1,7,256,39-50.
  14. Anczewska M., Witaj P., Roszczyńska J.: Wypalenie zawodowe. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2005, 14,2,67-77.

"Skalpel" 2015/02 (marzec-kwiecień) - pismo Wojskowej Izby Lekarskiej w Warszawie.
Wydawca: Wojskowa Izba Lekarska w Warszawie.
Dla członków izby lekarskiej bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004-2020