Strona główna OIL

   


 
Jatrosomatopatia w dentystyce (cz. I)

Dr hab. n med. Adam SKRZYPKOWSKI, prof. WIML

Zaburzenia zdrowotne występujące pod postacią somatyczną (dolegliwości fizyczne) są na ogół uciążliwe dla pacjentów, bowiem nie mogą się oni optymalnie realizować w codziennym bytowaniu zarówno osobowym, jak i społecznym. Dolegliwości te wzbudzają ból, a także uciążliwy lęk przed ich wystąpieniem. Zdarzające się przypadki pogorszenia fizycznej kondycji zdrowotnej podopiecznych dentystycznych, mających związek z procedurami terapeutycznymi, a mogą wynikać z:
  1. Niedostatecznej troski pacjenta o własne zdrowie
  2. Braku stosownej wiedzy lekarskiej
  3. Niedoskonałości w stosownych lekarskich procedurach wykonawczych
  4. Niedoskonałości osobniczych organizmu ludzkiego (lekarza).
Opisana kolejność przyczyn nie jest przypadkowa a wynika z zawodowych doświadczeń 50-letniej praktyki dentystycznej autora.
Wymienione niedoskonałości, dotyczące punktów 1 - 3, mogą być redukowane lub łagodzone poprzez realizowanie programów szkoleniowych, w ramach powszechnej edukacji zdrowotnej oraz kształcenia podyplomowego lekarzy. Ustawiczne kształcenie medyczne (Continuous Medical Education) zostało uznane przez "świat" lekarski jako podstawowy obowiązek wynikający z istoty zawodu lekarza. W Polsce konieczność tą reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U.04.231.poz.2326; z późniejszymi zmianami: Dz.U.05.142.1196 oraz Dz.U.08.235.1616).
W prezentowanym opracowaniu autor zajmie się wybranymi powikłaniami terapeutycznymi, opisywanymi w dostępnych publikacjach a także innymi niedoskonałościami obserwowanymi podczas własnej wieloletniej praktyki dentystycznej. W dalszej części opisane zostaną niektóre ułomności ludzkie mogące wpływać na niedostatek oczekiwań leczniczych w nowoczesnej dentystyce.
Powikłania zaliczone do jatrogennych podzielono na dwa zbiory: bezpośrednie i pośrednie. Do bezpośrednich zaliczono:
  • Urazogenne preparowanie zębiny
  • Błędy w postępowaniu endodontycznym.
  • Przypadkowe uszkodzenie przyzębia
  • Niezamierzone powikłania w dentystycznej technice ekstrakcyjnej
  • Niedoskonałe planowanie protezowania dentystycznego.
Ze zbioru powikłań pośrednich wynikających z postępowania lekarskiego; opisane będą następujące:
  • Związane ze znieczuleniem a wynikające tylko z postępowania stomatologicznego (postępowanie anestezjologiczne nie będzie opisywane w tej publikacji)
  • Zabiegowe urazy stawów skroniowo-żuchwowych
  • Patologiczne zmiany w błonie śluzowej jamy ustnej wynikające z terapii przeciw-oraz nowotworowej.
Preparacyjne uszkodzenie zębiny najczęściej wyraża się jakimś, uszkodzeniem miazgi zęba o różnym nasileniu. Niektóre z nich zostaną opisane poniżej.
Podrażnienie miazgi może wystąpić podczas braku należytej ciągłej kontroli wzrokowej w trakcie oczyszczania (skrawania) ubytku próchnicowego lub szlifowania zęba pod koronę protetyczną. Najczęściej wymienione podrażnienia są wynikiem urazu: mechanicznego, termicznego lub chemicznego. Mogą skutkować dolegliwościami bólowymi odwracalnymi, będącymi objawami podrażnienia zakończeń nerwowych lub zmianami nieodwracalnymi najczęściej w wyniku destrukcyjnych zmian zapalnych. Odwracalne podrażnienie miazgi objawia się ostrą nadreaktywnością pokarmową (słodycz, kwaśność) lub termiczną, najczęściej do czasu wyrównania ciepłoty osobniczej z czynnikiem drażniącym np. z kęsem pokarmowym. Pozytywny test żywotności miazgi dobrze rokuje odnośnie zachowania jej fizjologicznej wydolności. Pokrycie bezpośrednie miazgi stosownym środkiem stomatologicznym; w ok. 90% przypadków pomyślnie rokuje co do wyleczenia. Trwałość terapeutyczną warunkuje zarówno ilość, jak i jakość osobniczo wytworzonej zębiny reparacyjnej. Zmiany nieodwracalne charakteryzują się stałym bólem o różnym nasileniu. Występuje wówczas nadwrażliwość dotykowa i nagryzowa; co przy wątpliwym lub negatywnym wyniku testu żywotności przemawia za nekrotycznym uszkodzeniem miazgi. Miazga zębowa pozbawiona fizjologicznej obrony łatwo może ulegać powikłaniu zakażeniem bakteryjnym. Infekcja chorej lub martwej miazgi często prowadzi do zgorzeli, której produkty rozpadu tkankowego swobodnie przenikają przez otwór wierzchołkowy zęba wyzwalając obronny, fizjologiczny proces zapalny tkanek okołowierzchołkowych o przebiegu początkowo ostrym a następnie przewlekłym. Przebieg przewlekły może być "skryty", tj. bezbolesny; wówczas to organizm tworzy barierę ochronną czyli ziarniniak okołowierzchołkowy. Właściwe opracowanie i dezynfekcja kanałów korzeniowych z rzetelnym dalszym wykonywaniem procedur endodontycznych dobrze rokuje co do utrzymania zęba w pełnej sprawności czynnościowej tj. pobierania i przetwarzania pokarmów w kęs pokarmowy.
Obnażenie miazgi najczęściej spowodowane jest ostrym urazem mechanicznym związanym z klinicznym opracowaniem (preparowaniem) ubytków głębokich pochodzenia próchnicowego lub niepróchnicowego (ubytki klinowe erozje lub abrazje szkliwa itp.). Powikłanie to powoduje odsłonięcie i natychmiastowe uszkodzenie włókien Tomesa powiązane z migracją drobnoustrojów bytujących w ślinie (tzw. "oportunistycznych amfibiontów" czyli organizmów o podwójnym oddziaływaniu na żywiciela). Włókna Tomesa przenikają zębinę, zatem stają się "łącznikiem transportowym" pomiędzy miazgą (komorą zęba) a szkliwem lub cementem zębowym.
Skaleczenie miazgi, rozpatrywane w aspekcie stomatologii zachowawczej, następuje wskutek przypadkowego zadziałania narzędzia skrawającego używanego z nienależytą starannością. W takich przypadkach należy, jak najprędzej, stosować postępowanie analogiczne do proponowanego dla przypadków urazów zębów. Zaleca się korzystanie z procedur postępowania lekarskiego według wskazań Międzynarodowego Stowarzyszenia Traumatologii Stomatologicznej (IADT). Oznacza to niezwłoczność w zaopatrywaniu skaleczenia miazgi w powiązaniu z precyzyjną oceną dotyczącą głębokości zmiany. Jeśli wystąpią wskazania do amputacji, wówczas koniecznym jest precyzyjne określenie poziomu zmian martwiczych. Głębokość (poziom) uszkodzenia warunkuje wykonanie całkowitej albo też częściowej amputacji miazgi. Najczęściej infekcja bakteryjna tej tkanki dotyczy głębokości nie większej niż 2 mm. W takim przypadku pozostała część żywej miazgi mogła jeszcze nie utracić zdolności obronnej, co można wykorzystać do tworzenia "biologicznej strefy buforowej". Rzetelnie wykonane zaopatrzenie skaleczonej miazgi pomyślnie rokuje (prawie w 100%) odnośnie wystąpienia fizjologicznych procesów naprawczych, co oznacza oczekiwany sukces leczniczy [1-5].

Powikłania mogące wystąpić podczas wykonywania procedur terapii endodontycznej

Przypadki takie dzieli się na dwa zbiory: wczesne i późne. Do zbioru wczesnych powikłań zaliczyć można: jatrogenne działanie chemiczne, mechaniczne i bakteryjne w następstwie postępowania:
  • nadmiernie łagodnego ("skąpego")
  • zbytnio aktywnego ("agresywnego").
Nadmiernie łagodne postępowanie endodontyczne najczęściej skutkuje niedopełnieniem lub pominięciem w opracowaniu jednego z bocznych kanałów zębowych. Natomiast nadmierna aktywność endodontyczna może prowadzić do perforacji dna komory zęba lub kanału korzeniowego, jak również przepchnięcia materiału (zakażonej tkanki martwiczej, instrumentów, leków), poza otwór wierzchołkowy (foramen apicis dentis). Wówczas to obce ciało lub szkodliwe substancje mogą być wtłoczone do tkanek okołowierzchołkowych lub do naturalnych okolicznych przestrzeni anatomicznych (zatoka szczękowa, kanał żuchwy).
W zbiorze powikłań późnych można umieścić przypadki będące następstwem bagatelizowania niepowodzeń wczesnych. Najczęściej powstają one wskutek niedokładnego oczyszczenia a dalej niedopełnienia przestrzeni kanału korzeniowego. Zaniedbanie takie może powodować pozostawienie resztek martwej tkanki, będącej pożywką dla drobnoustrojów. Przypadki takie wymagają ponownego leczenia endodontycznego tzw. "re-endo". W przypadku przepchnięcia (nadpełnienia) kanału korzeniowego materiał może ulec resorpcji, albo stać się czynnikiem utrudniającym fizjologiczne gojenie zmiany okołowierzchołkowej z jednoczesnym podtrzymywaniem lokalnego procesu zapalnego. Przepchnięcie, w każdym przypadku, wyzwala miejscowy odczyn zapalny na ciało obce. Drażnienie tkanek okołowierzchołkowych powoduje obronną proliferację nabłonkową z wydzielaniem mikroobszarów ziarninowo - torbielowatych. Niedostatki w biomechanicznym opracowaniu przestrzeni endodontycznej z pozostawieniem produktów nadpełnienia, generuje przewlekłe zapalenie okołowierzchołkowe podtrzymywane przez czynniki drażniące "wypchnięte" z kanału zębowego, np. miazgi zmienionej chorobowo z bytującymi tam bakteriami i ich toksynami. Obraz kliniczny opisanych niepowodzeń terapeutycznych zależy od indywidualnej odporności organizmu, zjadliwości infekcyjnej drobnoustrojów oraz czasu trwania zakażenia lub podrażnienia bio-fizyko-chemicznego. Zaniedbania w wykonywaniu endodoncji zagrażają powikłaniami zatokowymi. Zębopochodne zapalenie zatoki szczękowej, wg. Dobroś i Zarzeckiej występowało w 10 - 12% przypadków tych dolegliwości. Natomiast według Uliasz i Waniury częstość występowania analogicznych powikłań wynosiła ponad 19%. W wymienionych publikacjach najczęściej opisywano obecność "przepchniętego" ciała obcego oraz powikłania kliniczne będące odległymi skutkami leczenia amputacji miazgi. [6-14].

Niedoskonałości w protezowaniu dentystycznym

Pośród powikłań jatrogennych występujących w procedurach uzupełniania protezami ruchomymi utraconego uzębienia naturalnego, najczęściej obserwowane bywają zmiany w optymalnej wysokości zwarcia zębowego (częściej zawyżenia niż zaniżenia) oraz nieprawidłowych kontaktów w zwarciu statycznym i dynamicznym. Niedostatki w rekonstrukcji wysokości zwarcia powodują u protezowanych kłopoty w artykulacji oraz tworzeniu optymalnego kęsa pokarmowego. Innymi powikłaniami, mogącymi przebiegać z trudnymi diagnostycznie zwiastunami chorobowymi, mogą być mio- lub artropatie układu stomatognatycznego. Opisane niedoskonałości protetyczne łatwo są postrzegalne w badaniu zewnątrzustnym (ogląd twarzy). W takich przypadkach obserwuje się odpowiednio wydłużenie lub skrócenie dolnego odcinka twarzy ze zmianami w zarysie fałdów nosowo - wargowych. W badaniu wewnątrzustnym rozpoznać można stomatopatie protetyczne (najczęściej rozrostową postać).
Protezowanie podparte ozębnowo (stabilizowane) na uzębieniu naturalnym może być zagrożone następującymi jatrosomatopatiami: próchnicowe zainfekowanie zębów odbudowywanych koronami protetycznymi, inicjowanie lub podtrzymywanie choroby przyzębia, traumatyczne zmiany w zębach oporowych. Zasadnicze zagrożenie powikłaniami wynika stąd, że procedury wykonawcze stałych uzupełnień protetycznych (korony, mosty) wymagają adaptacyjnej redukcji twardych tkanek zęba. Zębina, w warunkach zmniejszenia naturalnej szkliwnej osłony wykazuje cechy zranionej struktury tkankowej, która wymaga natychmiastowego zaopatrzenia. Pozostawiona w kontakcie z zainfekowanym środowiskiem jamy ustnej łatwo ulega zakażeniu. Niestaranność postępowania w tym zakresie prowadzić może do konieczności nieplanowanego leczenia endodontycznego odnoszonego do zębów aktualnie preparowanych. Niewłaściwe opracowanie brzegów koron utrudnia integrację brzeżną z tkankami naturalnymi a jednocześnie drażni przyzębie, co może skutkować, jatrogennym, uciążliwym dla pacjenta, leczeniem periodontologicznym, a w przypadku przerostów dziąsłowych dodatkowo periochirurgicznym. Brak stosownych kontaktów międzyzębowych ułatwia szkodliwe wtłaczanie i zaleganie, w tych przestrzeniach, resztek pokarmowych, co jest czynnikiem inicjującym lokalne zmiany zapalne a w dalszej konsekwencji zmiany zanikowe tkanek przyzębia.
Protetyczne obniżenie wysokości zwarcia często powoduje przemieszczanie głów żuchwy w dołach stawowych. Takie powikłanie zaburza funkcję, co w dalszej konsekwencji, wyzwala objawy bólowe poprzedzające zmiany destrukcyjne w układzie stomatognatycznym. Niewystarczające zblokowanie zębów naturalnych z uzupełnianymi może skutkować ich przemieszczeniami przestrzennymi; wówczas to dentystyczne uzupełnienie brakującego uzębienia naturalnego (proteza) może niezamierzenie spełniać funkcję fałszywego aparatu ortodontycznego.
Opisanych powikłań jatrogennych można uniknąć, jeżeli będzie skrupulatnie przestrzegane optymalne planowanie terapeutyczne a także wynikające z tego należyte laboratoryjne wykonywanie uzupełnień braków naturalnego uzębienia. Proteza stomatologiczna powinna spełniać warunki biozgodności z otaczającymi tkankami miękkimi i twardymi. Zatem optymalne protezowanie dentystyczne, dla osiągnięcia sukcesu terapeutycznego, wymaga zachowania HFA, czyli tzw. triady protetycznej, co oznacza: zdrowie, funkcjonalność, estetyka (HFA = health, function, aesthetic). [14-16]

Powikłania związane ze znieczuleniem miejscowym w postępowaniu stomatologicznym

Każda interwencja, również medyczna, w środowisko żywych tkanek wiąże się z ryzykiem powikłań. Znieczulenie w dentystyce jest postępowaniem rutynowym i ogólnie (statystycznie) bezpiecznym. Niweluje ono ostrzegawcze sygnały bólowe, czyli zmniejsza czujność w postępowaniu dentystycznym, odnoszoną zarówno do pacjenta, jak i lekarza. Według Bladowskiego i Nischka wystąpienie czynników jatrosomatopatii związanych ze znieczuleniem może być wynikiem niedostatecznego doświadczenia klinicznego lub ułomności w koncentracji percepcyjnej [17]. Autorzy wymieniają następujące powikłania: lokalny obrzęk pozabiegowy, urazy stawów skroniowo - żuchwowych, wtórne uszkodzenia miazgi zębowej (głównie w wyniku przegrzania).
Znakomicie zmniejsza ryzyko powikłań przestrzeganie następujących trzech kardynalnych warunków anestezji dentystycznej:
  1. Stosować tylko dopuszczalne dawki środka znieczulającego
  2. W każdym przypadku aspirować zarówno w trakcie podawania znieczulenia jak i przy zmianie pozycji igły iniekcyjnej
  3. Podawać znieczulenie powoli z jednoczesną obserwacją reakcji pacjenta na procedury anestezji.
Zabiegi dentystyczne w znieczuleniu, wskutek obniżenia progu bólowego, mogą wtórnie zagrażać traumatyzacji tkanek miękkich jamy ustnej. Sprzyjają temu niekorzystne warunki anatomiczne stanowiące "korytarz" prowadzący do specyficznego pola operacyjnego. Szczególnie problem ten narasta w przypadku ust wąskich o niskiej elastyczności tkankowej. Narażenie traumatyzacji tkanek sąsiednich narasta podczas opracowywania ubytków próchnicowych lokowanych w bezpośrednim sąsiedztwie tkanek miękkich. Narażenie na powikłania jatrogenne zmniejszyć można poprzez minimalizację przemieszczania narzędzi dentystycznych oraz fiksacji dodatkowego instrumentarium zabiegowego. Niezamierzone uszkodzenie tkanek odległych (od przestrzeni zabiegowej) najczęściej występuje wskutek niefrasobliwego manewrowania mechanicznym rozwieraczem szczękowym. Zmiany takie dotyczą przeważnie stawu skroniowo - żuchwowego (uszkodzenia torebki stawowej, zwichnięcia). Powikłania wynikające z pobieżnego oglądu i skromnej znajomości anatomii topograficznej mogą objawiać się zaburzeniami tkanek pozornie nie wiązanych ze stomatologicznym polem zabiegowym. Przykładami mogą być takie objawy jak: czasowa utrata widzenia lub podwójne widzenie spowodowane penetracją lub aplikacją znieczulenia w okolicę gałki ocznej lub do nerwu ocznego. Powikłania takie mogą wystąpić w wyniku ominięcia anatomicznego obszaru iniekcyjnego w pobliże otworu żuchwowego [19].
Znieczulenie znosi objaw bólu "ostrzegawczego" ważnego zarówno dla pacjenta, jak i dla dentysty, bowiem wygasza naturalną "czujność" operatora i operowanego, co wymaga szczególnie starannego postępowania leczniczego. Zabiegi wykonywane z zastosowaniem znieczulenia miejscowego powinny u dentysty wyzwolić precyzyjny ogląd sytuacyjny dotyczący topografii anatomicznej i funkcjonalnej w powiązaniu z jednoczesną wyobraźnią przestrzenną. [17-19]

Zabiegowe urazy stawów skroniowo-żuchwowych

Zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych dotykają około 50% - 70% populacji. Wczesna diagnostyka jest utrudniona, bowiem inicjacyjny proces chorobowy może przebiegać z łagodnymi i nieswoistymi objawami. Najczęściej wizyta u lekarza spowodowana bywa uporczywymi dolegliwościami bólowymi, nie zawsze o dokuczliwym nasileniu. Ból o nikłym natężeniu, poprzez swą długotrwałość, utrudnia tolerancję standardów codziennego funkcjonowania zawodowego, rodzinnego i osobistego. Przedłużające się dolegliwości stawowe znacząco zaburzają funkcje czynnościowe innych (czasami odległych) narządów układu stomatognatycznego. Jatrogenne zaburzenia stawów skroniowo - żuchwowych najczęściej są skutkiem makro- lub mikro- urazów zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych. Pośród makrourazów zewnętrznych (najczęściej z pobicia, wypadków komunikacyjnych lub sportowych) u pacjenta dentystycznego uwzględnić należy niekontrolowany przez dentystę upadek omdleniowy. Wprawdzie wówczas narząd żucia nie wykazuje fizjologicznej aktywności, ale działające siły najczęściej przekraczają biologiczną oporność struktur stawowych. Nadmierna aktywność układu stomatognatycznego zarówno czynna (obronna) jak i bierna (wymuszone rozwarcie szczęk) mogą stanowić zagrożenia wystąpienia urazów wewnątrztkankowych. Do jatrogennych urazów zewnętrznych odnoszonych do stawów skroniowo - żuchwowych zaliczyć można niektóre czynniki wewnątrzustne o długotrwałym działaniu, jak np. niewłaściwe protezy dentystyczne lub niektóre procedury terapii ortodontycznej. Wady zgryzu nabyte (utrwalone), różne parafunkcje, czy dysfunkcje stanowią same w sobie wewnętrzne mikrourazy destrukcyjne odnoszone do tkanek stawów skroniowo - żuchwowych; jeśli "sprowokowane" zostały postępowaniem dentystycznym, wówczas mogą być zaliczone do jatrogennych. Przykładami mogą być agresywne (pospieszne) postępowania ortodontyczne skutkujące okresowym zgryzem urazowym, albo nagryzanie na zbyt wysokie wypełnienie ubytku próchnicowego lub na ząb (zęby) w wyniku wadliwej protetycznej rekonstrukcji zgryzu. Niekiedy obserwuje się jatrogenne mio- lub artropatie będące skutkiem niestarannego projektowania i wykonawstwa laboratoryjnego dotyczącego wysokości zwarcia zębowego źle tolerowanego przez pacjenta, głównie wskutek przekroczenia osobniczej wydolności fizjologicznej. Każde gwałtowne, w trakcie zabiegu dentystycznego, przemieszczenie anatomicznych składowych stawu skroniowo - żuchwowego (najczęściej sygnalizowane ostrym bólem) może powodować trwałe uszkodzenie strukturalne. W przypadku "trudnej intubacji" występuje zagrożenie stawowe związane z wymuszonym maksymalnym odwiedzeniem żuchwy (rozwarciem ust). W takim przypadku przekroczenie fizjologicznej tolerancji może spowodować traumatyczny uraz więzadeł stawowych oraz innych anatomicznych struktur okołostawowych.
Zwichnięcie stawów żuchwowych może wystąpić u każdego pacjenta gabinetu dentystycznego. Na ogół zaopatrzenie (nastawienie), przez średnio doświadczonego lekarza, nie wiąże się z większymi problemami. Bezzwłoczne nastawienie zwichnięcia żuchwy dobrze rokuje odnośnie uzyskania prawidłowej ruchomości funkcjonalnej. Jednak warto wiedzieć, że zaniechanie przywrócenia pełnej dynamiki narządu żucia może prowadzić do zapalenia kostno-stawowego w stawach skroniowo-żuchwowych.
Stawy skroniowo-żuchwowe reagują negatywnie na każde zaburzenie równowagi strukturalnej. Takie przypadki wyzwalają silny ból okolicy głowy, szyi i twarzy, który przypomina napad migreny. Jatrogenne powikłania mogą wystąpić podczas radioterapii okolicy głowy i szyi, a najczęściej dotyczą zwłóknienia mięśni żwaczy. Stan taki powoduje bolesne zwiększenie napięcia mięśniowego skutkującego okresowym lub trwałym ograniczeniem ruchomości żuchwy, często ze szczękościskiem, poważnie upośledzającym odżywianie pacjenta [14,20,21].

Adam SKRZYPKOWSKI

Piśmiennictwo
  1. Duda S., Dammaschke T.: Bezpośrednie pokrycie miazgi. Warunki klinicznego sukcesu leczenia: Endodoncja.pl 2009,2, 70-77.
  2. Mielnik-Błaszczak M., Zioło A., Jałoza M., Miszczuk S.: Analiza przyczyn i metod leczenia endodontycznego zębów stałych z niezakończonym rozwojem. Dental and Medical Problems 2009, 46, 2, 214-218.
  3. Wysoczańska-Jankowicz I., Postek-Stefańska L., Borkowski L., Lipski M., Anna Beyga A.: Amputacja całkowita miazgi zębów stałych z zastosowaniem materiału na bazie krzemianu wapnia z dodatkiem chlorku wapnia - Biodentine®. Doniesienie wstępne. Borgis - Nowa Stomatologia 2012, 4, 147-151.
  4. Kierat A., Laszczyńska M., Kowalska E. , Weyna E.: Porównanie wpływu preparatu Mineral Trioxide Aggregate i wodorotlenku wapnia na miazgę zębów stałych w leczeniu biologicznym i w hodowli komórkowej. Annales Academiae Medicae Estetinensis. Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 2010, 56,2,89-96.
  5. Jaremczuk B., Monkos-Jaremczuk E., Borczyk R.: Urazy zębów stałych. Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku urazów zębów stałych - na podstawie zaleceń Komitetu Międzynarodowego Stowarzyszenia Traumatologii Stomatologicznej - IADT. "TPS - Twój Przegląd Stomatologiczny" 2008,10, 12-18.
  6. Sroczyk-Jaszczyńska M., Opałko K., Wilk G.: Późne powikłania leczenia endodontycznego w obrazie RTG oraz wpływ techniki wykonania zdjęcia na ich ocenę. Poradnik Stomatologiczny, 2011,11,5; 189-195.
  7. Markowski R., Ledzion S., Pawlicka H.: Perforacje - przyczyny powstawania oraz możliwości ich leczenia. Stomatologia Współczesna 2004, Supl. 1,2, 45-48.
  8. Chomyszyn-Gajewska M.: Ocena odległych wyników powtórnego leczenia endodontycznego zębów. Czasopismo Stomatologiczne 1988, 41, 10, 635-640.
  9. Milewska R., Szyszko T., Tokajuk G.: Powikłania po leczeniu endodontycznym. Czasopismo Stomatologiczne 1998, 51, 5, 312-318.
  10. Kaczmarek U., Grzesiak-Gasek I., Wójtowicz D.: Częstość występowania powikłań stwierdzanych przez stomatologów praktyków w leczeniu kanałowym. Dental and Medical Problems 2009, 46, 4, 442-449.
  11. Kierklo A.: Osiągnięcia endodoncji na przełomie wieków. Wiadomości Lekarskie 2006,54,5-6.
  12. Dobroś K., Zarzecka J.: Stany chorobowe zatok szczękowych jako powikłanie leczenia endodontycznego. Poradnik Stomatologiczny, 2011,11,9, 350-354
  13. Uliasz M., Wanyura H.: Etiopatogeneza zapaleń zatok szczękowych w materiale I Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie. Czasopismo Stomatologiczne 2002, 55, 7, 448-459.
  14. Niesłuchowska M., Baran B.: Leczenie powikłań będących konsekwencją błędów jatrogennych w rehabilitacji protetycznej - opis przypadku. Protetyka Stomatologiczna 2011, 61, 2, 125-129.
  15. Zabłocki J.: Analiza porównawcza powikłań leczenia protetycznego przy użyciu stałych uzupełnień protetycznych z oparciem na zębach naturalnych i wszczepach dentystycznych. Cz. I. Stałe uzupełnienia protetyczne z oparciem na zębach naturalnych. Implantoprotetyka 2007, 8,4,13-18.
  16. Bęben-Kozicka R.: Stałe uzupełnienia tymczasowe - wskazania, zasady wykonywania i cementowania. Poradnik Stomatologiczny, 2009,9,7-8; 282-293.
  17. Bladowski M., Nischk M.: Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym. Tryb ambulatoryjny. Powikłania po zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym. Borgis - Nowa Stomatologia 2001,2, 19-23.
  18. Krasny K., Wanyura H., Mayzner-Zawadzka E., Kołacz M.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Reakcja na preparaty znieczulenia miejscowego. Czasopismo Stomatologiczne 2005, 58, 2, 129-134.
  19. Säkkinen J., Hupponen M., Suuronen R.: Komplikacje przy znieczuleniu miejscowym. Magazyn Stomatologiczny 2006,1,20-21.
  20. Gawda P., Suwała M., Gawda J., Rojewski R.: Zaburzenia funkcjonalne stawów skroniowo-żuchwowych; konieczność współpracy specjalistów fizjoterapii i stomatologii. Zdrowie i Dobrostan; rozdz. IV. 2013,1, 96-102.
  21. Panek H.: Ocena jatrogennego wpływu uzupełnień protetycznych na dysfunkcje skroniowo-żuchwowe. Protetyka Stomatologiczna 2008, 58, 6, 431-437.
"Skalpel" 2015/01 (styczeń-luty) - pismo Wojskowej Izby Lekarskiej w Warszawie.
Wydawca: Wojskowa Izba Lekarska w Warszawie.
Dla członków izby lekarskiej bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004-2020