Strona główna OIL

   


 
System ochrony zdrowia we Francji (cz. I)

Rozpatrując sprawy związane z reformą systemu ochrony zdrowia bardzo często odwołujemy się do wzorów państw, w których udało się medycynę postawić na wysokości zadania, na miarę możliwości i potrzeb przełomu dwudziestego i dwudziestego pierwszego wieku. Odwołując się do tych wzorców mamy nadzieję, że nasz system dorówna wzorom dobrym lub najlepszym, które opisujemy i o których czytamy.
Bardzo często przywoływany jest przykład niemiecki bądź brytyjski, czasami także pewne rozwiązania amerykańskie. Stosunkowo niewiele uwagi poświęca się systemowi francuskiemu, który bardzo dobrze funkcjonuje w tak dużym Państwie europejski i jest z wielu względów godny uwagi. Dlatego, też chciałabym poświęcić Państwa uwagę francuskiemu modelowi zarządzania ochroną zdrowia.
W zasadniczych rozwiązaniach francuski system opieki zdrowotnej jest odwzorowywany na modelu niemieckim (Bismarka), jednakże posiada on swoiste i specyficzne sobie cechy, wynikające z narodowych tradycji Francji.
Do 1967 roku w systemie powszechnym istniała tylko jedna kasa narodowa (obejmująca ubezpieczenia chorobowe, emerytalne i świadczenia rodzinne) i liczne kasy lokalne. Na mocy reformy z 1967 roku wydzielone zostały trzy kasy narodowe:

  • ubezpieczeń chorobowych,
  • ubezpieczeń emerytalnych
  • świadczeń rodzinnych.
Narodowa kasa ubezpieczeń chorobowych sprawuje nadzór i kontrolę nad innymi kasami ubezpieczeń chorobowych oraz zapewnia finansowanie świadczeń chorobowych, macierzyńskich, inwalidzkich a także z tytułu chorób zawodowych i wypadków przy pracy. Specyfiką rozwiązań francuskich jest powiązanie w jednym pionie świadczeń inwalidzkich i chorobowych, podczas gdy w systemie niemieckim świadczenia z tytułu inwalidztwa powiązane są ze świadczeniami emerytalnymi.
Francuski system ubezpieczeń chorobowych, w swojej strukturze wewnętrznej, jest jednym z najbardziej złożonych systemów europejskich, gdzie podstawą systemu jest ubezpieczony pacjent.
Powszechne ubezpieczenie pokrywa 70-80% kosztów usług medycznych, jednak w przypadku wybranych schorzeń przewlekłych oraz wielu złożonych wysoko specjalistycznych procedur koszty są całkowicie pokrywane przez ubezpieczalnie.


Schemat organizacji systemu powszechnego ubezpieczenia chorobowego we Francji w 1996 r.

Poziom krajowy
Kasa Narodowa Ubezpieczeń Chorobowych

Poziom regionalny
Kasy Regionalne Ubezpieczeń Chorobowych (14)
Kasa Regionalna Ubezpieczeń Chorobowych Paryża
Kasa Regionalna Ubezpieczeń Chorobowych Strasburga

Poziom lokalny
Kasy Pierwotne Ubezpieczeń Chorobowych (129)
Szpitale, instytucje                                    Pacjenci


W sumie obok systemu powszechnego, który obejmuje największą liczbę osób (81% populacji), istnieje ponad 15 systemów tzw. szczególnych i specjalnych dla różnych grup i kategorii zawodowych.
Systemy szczególne obejmują między innymi: funkcjonariuszy państwowych, studentów, pracowników elektryfikacji i gazownictwa, rolników, rzemieślników pracujących na własny rachunek.
Systemy specjalne dotyczą między innymi: żołnierzy zawodowych, górników, pracowników Banku Francji, pracowników Francuskich Kolei Żelaznych, pracowników Autonomicznej Sieci Transportu Paryskiego.
Obecnie we Francji 99% ludności objęte jest powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym. Istnieje także pomoc darmowa dla osób, które nie mogą ponieść kosztów ubezpieczenia (około 2,8 miliona osób).
Większość Francuzów ubezpiecza się jednak dodatkowo.
Z ubezpieczeń prywatnych, prowadzonych przez prywatne firmy konkurencyjne korzysta około 8 milionów osób co stanowi 7% populacji.
Ubezpieczenia te mają charakter komplementarny, dopełniając zakres świadczeń gwarantowanych w ramach obowiązkowych ubezpieczeń chorobowych.
Specyfiką Francji jest dobrze rozwinięty (sięgający połowy XIX wieku) system ubezpieczeń wzajemnych ("mutuelles"). Są to ubezpieczenia typu prywatnego i dobrowolnego. W 1989 roku 6.825 kas prowadziło tego rodzaju ubezpieczenia. Ponadto na rynku ubezpieczeń zdrowotnych działają towarzystwa ubezpieczeniowe ("caisse de prevoyance"), które są odmianą ubezpieczeń wzajemnych.
Ogółem system ubezpieczeń wzajemnych obejmuje 80% populacji. System ten ma również charakter komplementarny, podobnie jak system ubezpieczeń prywatnych rozwijany przez konkurujące firmy.
Ubezpieczenia wzajemne finansują zobowiązania wynikające ze współpłacenia ubezpieczonego w ramach ubezpieczeń obowiązkowych np. pokrywają tzw. ticket moderateur - bilet wyrównawczy tj. obciążenia chorego kosztami leczenia, których nie pokrywa ubezpieczenie społeczne, różnicę w honorarium lekarza powyżej ustalonej taryfy i niektóre rodzaje świadczeń, które nie są pokrywane w ramach ubezpieczenia obowiązkowego, a także koszty programów szczególnych - badań profilaktycznych w zakresie onkologii, działalności rehabilitacyjnej, sztucznego zapłodnienia i wielu innych.
Ubezpieczenia dodatkowe pokrywają, w zależności od przyjętego wariantu, dalsze 20-30% kosztów, opłatę szpitalną (hotelową) wnoszoną w wysokości 70 franków francuskich (FF), koszty protetyczne, zwrot różnic między poniesioną opłatą za leki a refundacją podstawową wynikającą z powszechnego ubezpieczenia bądź między faktyczną opłatą za wizytę lekarską a przyjętym ryczałtem (115 FF u lekarza ogólnego i 150 FF u specjalisty, tj. ok. 72 i 95 zł), a nawet opłatę za miejsce w pokoju jednoosobowym, jeżeli w danym szpitalu się taką pobiera.
W przeszłości pacjent płacił za usługi medyczne, ubezpieczalnia zaś zwracała poniesione koszty.
W ostatnich latach rozwinął się jednak system bezpośredniej płatności firm ubezpieczeniowych usługodawcom, a więc szpitalom, a także części lekarzy pracujących w gabinetach.
Wydaje się też, że mimo zróżnicowania na publiczną i prywatną służbę zdrowia, preferencje nie zależą od klucza powyższej przynależności, a systemem ubezpieczeń traktuje wszystkie sektory w sposób równoprawny.
Wydzielenie Kasy Regionalnej Ubezpieczenia Chorobowego Paryża i Strasburga ma następujące uzasadnienie:
  • Paryż - jako stolica kraju oraz największa aglomeracja i największy ośrodek przemysłowy został wydzielony celem łatwiejszego zarządzania,
  • Strasburg - jako miejsce Parlamentu Europejskiego oraz miasto rządzące się prawami lokalnymi (prawa te historycznie są oparte o prawo niemieckie) został także wydzielony jako odrębne miasto.
Elementy systemu

Wolny zawód lekarza


Zasadą powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych jest rzeczywiście wolny i w zasadzie niczym nie ograniczony, wybór lekarza, zarówno ogólnego, jak i specjalistów. Każdy ubezpieczony ma prawo zgłosić się do któregokolwiek z lekarzy, a jedynym warunkiem jest jego przynależność do izby lekarskiej ("Ordre des Medecins").
Do specjalistów można zgłosić się bezpośrednio, nie są wymagane żadne skierowania.
W dyskusjach publicznych na temat służby zdrowia, które toczą się wcale nie mniej namiętnie niż u nas, głównie lekarze obwiniani są za jej olbrzymie koszty. Aby je ograniczyć, rozpatruje się dwie możliwości wprowadzenie racjonowania świadczeń bądź jako alternatywę zmniejszenie liczby lekarzy. Społeczeństwo francuskie - jak dotychczas - broni się przez wprowadzeniem racjonowania usług medycznych. Rzeczywiście natomiast ogranicza się nabór na studia medyczne do około 3500-3800 miejsc rocznie w całym kraju.
Dzięki tym wprowadzonym przed kilkunastu laty ograniczeniom nie ma bezrobocia wśród lekarzy, a nawet odnotowuje się wzrost odchodzących na emeryturę bardzo licznych starszych roczników medyków.
Stosunkowo najmniej jest lekarzy wśród roczników kończących studia przed 5-15 laty, kiedy to obowiązywały największe ograniczenia.

Szpital oczekujący pacjenta

Wśród szpitali panuje konkurencja, gdyż istnieje niewielki nadmiar łóżek co sprawia, że to personel szpitala zabiega o pacjenta.
System szpitalny rozbudowany jest w taki sposób, iż pełny wachlarz usług medycznych może być we francuskich warunkach każdemu udzielony i w zasadzie nie spotyka się z sytuacją racjonowania usług medycznych.
Lekarze medycyny poza szpitalnej mają pewną przewagę nad szpitalami, gdyż w zasadzie od ich sugestii w dużej mierze zależy, do jakiego szpitala pacjent trafi. W szpitalach zatrudnia się więc często lekarzy na cząstkę etatu np. (1/2 czy nawet 3/11), by zachęcać do kładzenia pacjentów "u siebie ".
Szpitale starają się rozbudowywać i dobrze wyposażyć izby przyjęć, jak i oddziały diagnostyczne, gdyż dobrze funkcjonująca izba przyjęć i sprawne prowadzona diagnostyka są zachętą dla pacjentów do trafienia w stanach naglących.
Dużą uwagę przykłada się do takiego ukształtowania czynności szpitala, aby nadać mu jak największą dynamikę przy możliwie najlepszej służbie chorym.
Zmniejszane są więc tradycyjne oddziały (które i tak nie przekraczają liczby 25 łóżek czyli takiej, jaką jest w stanie - wg francuskiej oceny - objąć swoją troską jeden ordynator), powstają natomiast oddziały tygodniowego oraz dziennego pobytu, gdyż w zasadzie - jakby się przyjrzeć przyczynom hospitalizacji - tylko niewielka część pacjentów wymaga położenia w szpitalu. Bardzo ważny jest też system szpitalnych konsultacji, który pomaga śledzić poszpitalne losy pacjenta oraz sprzyja werbunkowi pacjentów.
Powstają też oddziały diagnostyczne pobytu do 48-72 godzin, w których miejsce znajdują pacjenci tzw. wielospecjalistyczni wymagający krótkiej diagnostyki bądź zwykłej obserwacji. Średni czas pobytu pacjenta jest krótki, w wielospecjalistycznym szpitalu wynosi ok. 4-7 dni.
Jeśli pobyt w szpitalu miałby się wydłużyć a pacjent nie wymaga specjalnych zabiegów diagnostycznych bądź terapeutycznych, przenoszony jest do gorzej wyposażonych sprzętowo, a za to mniej kosztownych oddziałów średniego lub długiego pobytu, zazwyczaj z zapleczem rehabilitacyjnym.
Warto zwrócić też uwagę na to, że istotnym elementem funkcjonowania systemu szpitalnego są pracownicy administracyjni współpracujący bezpośrednio z lekarzem, tzw. sekretariat medyczny. Okazało się przed kilkunastu laty, że wprowadzenie na oddziały sekretarek medycznych skraca czas pobytu pacjenta w oddziale. W przypadku bowiem przygotowania wypisu szpitalnego przez samego lekarza opóźnia on często termin wypisu, gdyż jest to związane z podejmowaniem często nie lubianej "pisaniny".
Sekretariat medyczny zajmuje się wszelkimi sprawami administracyjnymi i socjalnymi oraz wszelką pomocą w pracy lekarzy.
Uzgadnia terminy badań i wizyt, umawia z rodzinami pacjentów, wysyła korespondencję i wypisy do lekarzy, którzy zaufali szpitalowi i wysłali doń pacjentów. Pracownicy sekretariatu medycznego są zazwyczaj dość dobrze wykształceni a nadto przyjaźnie i opiekuńczo odnoszą się do pacjenta. Lekarze mogą więc w zasadzie zajmować się głównie sprawami związanymi z diagnozowaniem i leczeniem. Pracę natomiast mają tak zorganizowaną, że w zasadzie nie wchodzą sobie zbytnio w drogę. Tak jak w polskich warunkach podstawowym atrybutem lekarskim jest długopis, tak we Francji jest nim w zasadzie dyktafon.
Racją za rozbudowanym sekretariatem medycznym są zapewne przede wszystkim względy oszczędnościowe, nie tylko te przytoczone powyżej, również finansowe - pensja sekretarki medycznej stanowi 1/4 lub 1/5 pensji lekarza.
Mniej czasu na pewno zajmuje też lekarzowi wypisywanie recept, które - pozbawione wielu wymaganych od nas formalności (chociażby pieczątek) - można wystawiać na jednym formularzu na wszystkie leki na okres do 3 (a nawet w niektórych do 6) miesięcy.
Z zazdrością można się przypatrywać możliwością technicznym i powszechnej dostępności do usług medycznych. Najważniejsze jest jednak to, że - jak często bywa w naszych warunkach - pacjentowi nie robi się łaski wykonując badanie. U nas trzeba się mocno napocić, by uzyskać możliwość wykonania chociażby tomografii komputerowej, choć tomografów często wcale nie ma mniej na analogiczną liczbę mieszkańców. Ile razy zmuszeni jesteśmy "wyczarowywać" badania dla pacjentów z takim zaangażowaniem, jakby dotyczyło to naszej najbliższej rodziny. Poza tym niesłychanie pomocna jest możliwość korzystania z innych dobrodziejstw: spiralnej tomografii komputerowej, numerycznej radiologii, obrazu radiologicznego oraz wyników badań laboratoryjnych przesyłanych komputerowo na oddziały.

mgr Grażyna ORTYL
Specjalistyczna Przychodnia Lekarska dla Pracowników Wojska SP ZOZ
cd. w następnym numerze

Skalpel 2003/06 (listopad-grudzień) - pismo Wojskowej Izby Lekarskiej w Warszawie.
Wydawca: Wojskowa Rada Lekarska w Warszawie. Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004  
Redaktor: serwis@wil.oil.org.pl  
Data utworzenia: 2005-02-24