Strona główna Meritum


Aktualny numer
Przegląd numerów Meritum
Przegląd tematyczny
Prawo (uchwały, apele)
Praca dla lekarzy
Komunikaty KPOIL
Z żałobnej karty
Szukaj w Meritum
Redakcja Magazynu Meritum


   

Strona istnieje od 1 stycznia 2002r.
Odwiedzana licznik razy.


    *** GRUDZIĄDZ   ***   TORUŃ   *** WŁOCŁAWEK  ***
Przypadkowo wykryte guzy nadnerczy (incidentaloma) - narastający problem we współczesnej medycynie
Nauka

       Mianem "incidentaloma" określa się guz nadnercza wykryty przypadkowo podczas diagnostyki obrazowej podjętej ze wskazań innych niż choroby układu wewnętrznego wydzielania. Problem związany z takimi zmianami zrodził się stosunkowo niedawno - około 20 lat temu, z chwilą wprowadzenia do kliniki wydajnych metod obrazowania jamy brzusznej (USG, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy). Guzy nadnerczy są wykrywane w ok. 1% badań TK jamy brzusznej. Biorąc pod uwagę rozszerzające się wskazania do tego badania, nie dziwi fakt, że liczba rozpoznań "incidentaloma" (zwanych też po polsku, nieco zabawnie, "przypadkowiakami") stale rośnie. Większość tych zmian w chwili rozpoznania nie daje objawów klinicznych, jednak ich wykrycie stwarza nowy problem zarówno dla pacjenta, który był diagnozowany z innego powodu, jak i dla lekarza, który diagnostykę zlecił. W niniejszym artykule chciałbym krótko przedstawić aktualny stan wiedzy na temat przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy i obowiązujące zasady postępowania.

Częstość występowania
      W badaniach USG wykonywanych seryjnie u zdrowych osób guzy nadnerczy stwierdza się w ok. 0,1%, liczba rozpoznań wzrasta do 0,42% w badaniach wykonanych ze wskazań pozaendokrynologicznych i ponad 4% u chorych z wywiadem nowotworowym. W badaniach sekcyjnych zmiany w nadnerczach są znajdowane u mniej niż 1% zmarłych poniżej 30. roku życia i ponad 7% osób starszych niż 70 lat, jednak ich rozpowszechnienie w ogólnej populacji nie jest dokładnie znane. Choroba występuje mniej więcej jednakowo często u obu płci.

Charakter zmian w nadnerczach
      Najogólniej guzy nadnerczy można podzielić na nowotworowe i nienowotworowe, nowotworowe zaś na złośliwe i łagodne. Wśród nowotworów najczęstsze są gruczolaki kory nadnerczy (stwierdzane w ponad 50% u chorych operowanych), rzadziej rozpoznaje się guzy chromochłonne, raka kory nadnercza, przerzuty do nadnerczy, ganglioneuroma, myelolipoma, sarcoma, hemangioma, lymphoma. Guzy nienowotworowe mogą być zmianami ziarniczymi w przebiegu gruźlicy, torbielami, krwiakami. Powiększenie nadnerczy występuje także we wrodzonym przeroście nadnerczy, związanym z niedoborami enzymów steroidogenezy, oraz w guzkowych przerostach kory nadnerczy. Rak nadnercza występuje u ok. 2% chorych z guzami mniejszymi niż 4 cm, u 6% chorych z guzami wielkości 4 - 6 cm i 25% chorych z guzami większymi niż 6 cm. Nowotwór ten, choć niezbyt częsty (stanowi 0,05 - 2% wszystkich nowotworów złośliwych, zapadalność do 0,4/100000), charakteryzuje się złym rokowaniem - 5-letnie przeżycia są niższe niż 50%. Powyższe obserwacje są główną implikacją do chirurgicznego leczenia guzów nadnerczy dużych rozmiarów. Spośród nowotworów innych narządów przerzuty do nadnerczy dają często rak nerki (również do nadnercza po stronie przeciwnej), płuca, żołądka, jelita grubego, sutka. Znaczna większość "przypadkowiaków", bo ponad 70%, w chwili rozpoznania nie wykazuje aktywności hormonalnej. U 5 - 10% chorych można wykazać cechy subklinicznego hiperkortyzolizmu, rzadziej występuje hipersekrecja katecholamin, hiperaldosteronizm czy hiperandrogenizm.

Historia naturalna guzów nadnerczy
      Wieloletnie obserwacje chorych wykazały, że progresja wielkości zmian ma miejsce w 5 - 25%, 3 - 5% guzów się zmniejsza, natomiast nieprawidłowa czynność wydzielnicza rozwija się w ok. 20%. Guzy mniejsze niż 3 cm rzadko ulegają progresji i rzadko transformują do zmian czynnych hormonalnie. Z tego względu wielu autorów postuluje ograniczenie czasu obserwacji pacjentów z guzami małych rozmiarów. Ciekawy jest fakt, że u części chorych z subklinicznym zespołem Cushinga nieprawidłowe wydzielanie kortyzolu może ulec samoistnej normalizacji.

Diagnostyka "incidentaloma"
      Po stwierdzeniu nieprawidłowej zmiany w nadnerczu, przed podjęciem decyzji o dalszym postępowaniu, należy dokonać oceny badań obrazowych i przeprowadzić diagnostykę hormonalną. W niektórych przypadkach konieczne jest dochodzenie onkologiczne w celu wykrycia nowotworu dającego przerzuty do nadnerczy i rozważenie biopsji cienkoigłowej celowanej.

Diagnostyka obrazowa
      Badaniem najpowszechniej stosowanym w ocenie jamy brzusznej jest ultrasonografia, dlatego obecność guza nadnercza po raz pierwszy często stwierdza się właśnie tą metodą. Jednak ograniczona czułość i specyficzność USG w obrazowaniu przestrzeni zaotrzewnowej stwarza konieczność weryfikacji rozpoznania bardziej wiarygodnymi metodami, jak tomografia komputerowa czy magnetyczny rezonans jądrowy. Natomiast dostępność, niski koszt i bezpieczeństwo ultrasonografii czyni z niej przydatne narzędzie w monitorowaniu guzów nadnerczy, zwłaszcza w wykrywaniu szybkiej progresji w pierwszych miesiącach od rozpoznania.
      Tomografia komputerowa (TK) jest metodą z wyboru w badaniu guzów nadnerczy. Dostarcza dokładnych danych na temat wielkości zmiany, a także z dużym prawdopodobieństwem różnicuje guzy łagodne i złośliwe. Podstawowe znaczenie ma ocena współczynnika osłabienia promieniowania (mierzonego w jednostkach Hounsfielda - HU) przed podaniem środka kontrastowego. Ujemne wartości współczynnika są typowe dla guzów o charakterze myelolipoma oraz gruczolaków bogatych w lipidy, wartości 0 - 10 HU charakteryzują gruczolaki, wartości 10 - 20 HU budzą podejrzenie rozrostu złośliwego, natomiast wyższe niż 20 HU zdecydowanie przemawiają za zmianą złośliwą lub guzem chromochłonnym. Przydatne jest także badanie dynamiki wzmocnienia guza po podaniu kontrastu. Wysokie (>50%) wartości tzw. wskaźnika wypłukiwania kontrastu (WSC), mierzone w 10 min od podania, są typowe dla gruczolaków. Wolne wypłukiwanie kontrastu (niskie WSC) budzi podejrzenie nowotworu złośliwego. Przy przyjęciu progowych wartości 10 HU dla densyjności guza i 60% dla WSC tomografia komputerowa pozwala na rozpoznawanie gruczolaków ze swoistością 98 - 100%. Wadą TK jest stosunkowo wysokie narażenie na promieniowanie jonizujące ograniczające możliwość częstego powtarzania badania.
      Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) to nowoczesna technika o dużej rozdzielczości, umożliwiająca uzyskiwanie obrazów w różnych płaszczyznach. Badanie nie wiąże się z narażeniem na promieniowanie rentgenowskie, a stosowane środki kontrastowe nie powodują objawów niepożądanych. Wadami są stosunkowo wysoki koszt i ograniczona dostępność w porównaniu z TK. MRI jest metodą sprawniejszą od TK w diagnostyce guzów chromochłonnych, zwłaszcza o lokalizacji pozanadnerczowej, pozwala na dokładniejszą ocenę naciekania tkanek otaczających. Podkreśla się także wysoką specyfczność MRI w odróżnianiu zmian łagodnych od złośliwych. W tej kwestii najistotniejsza jest ocena sygnału guza w obrazach T2-zależnych. I tak, gruczolaki mają sygnał zbliżony do sygnału wątroby, raki - średnio dwukrotnie wyższy, a guzy chromochłonne ponad trzykrotnie wyższy. Pomocna jest także ocena dynamiki wzmocnienia kontrastowego. Guzy o charakterze złośliwym wykazują silne gromadzenie kontrastu i jego powolne wypłukiwanie.
      Badaniami wykonywanymi rzadziej, ze szczególnych wskazań, są scyntygrafia nadnerczy, pozytronowa tomografia emisyjna (PET), angiografia czy cewnikowanie układu żylnego jamy brzusznej z pobieraniem próbek krwi do oznaczeń hormonalnych.

Diagnostyka hormonalna
      Jak wspomniano wyżej, przypadkowo wykryte guzy nadnerczy najczęściej nie są czynne hormonalnie, część z nich może jednak wydzielać w nadmiarze kortyzol, mineralokortykoidy, androgeny lub katecholaminy, choć związane z tym objawy kliniczne przeważnie nie są istotnie wyrażone. Badania hormonalne mają na celu zidentyfikować te guzy, które przez swą aktywność powodują zagrożenie pogorszeniem stanu zdrowia pacjenta i powinny być usunięte.
      Test supresji kortyzolu po 1 mg deksametazonu. Deksametazon jest steroidem silnie hamującym oś przysadkowo-nadnerczową. Wykonanie testu polega na podaniu 1 mg leku przed snem i oznaczenie stężenia kortyzolu w surowicy następnego dnia rano. Wartości niższe niż 1,8 mg/dl (50 nmol/l) pozwalają na pewne wykluczenie hiperkortyzolemii, wyższe są wskazaniem do rozszerzenia diagnostyki o dobowy profil kortyzolu, test supresji deksametazonem w dawce 2 mg/d i ewentualne dobowe wydalanie wolnego kortyzolu z moczem. Brak fizjologicznego spadku stężenia kortyzolu w godzinach wieczornych o co najmniej 50% wartości porannej, brak supresji <1,8 mg/dl po dwóch dniach podawania deksametazonu 2 mg/d oraz wydalanie kortyzolu wyższe niż 95 mg/d upoważniają do rozpoznania subklinicznego zespołu Cushinga.
      Dobowe wydalanie metoksykatecholamin z moczem jest w naszym kraju podstawowym badaniem w diagnostyce guza chromochłonnego. W większości laboratoriów za prawidłowe uznaje się wydalanie metoksypochodnych nieprzekraczające 1000 mg/ dobę. W krajach rozwiniętych rutynowym testem jest oznaczanie surowiczych stężeń metoksykatecholamin. Badanie to ma nieco większą czułość i swoistość w porównaniu z oceną metabolitów w moczu, jednak na dzień dzisiejszy nie jest w Polsce dostępne.
      Badanie stężenia aldosteronu (ALDO) i aktywności reninowej osocza (ARO) jest wskazane u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Podwyższone wartości aldosteronemii (>16 ng/dl) współistniejące z bardzo niską ARO (zwykle <1 ng/ml/godz., stosunek ALDO/ARO>30) przemawiają za zespołem Conna. W wątpliwych przypadkach wykonuje się oznaczenia ALDO i ARO w warunkach podstawowych i w testach stymulacyjnych (po pionizacji i podaniu diuretyku). W zespole Conna aldosteronemia jest podwyższona wyjściowo i nie zmienia się istotnie po stymulacji, natomiast ARO jest wyjściowo niska i nie wzrasta po stymulacji.
      Ocena androgenów nadnerczowych (siarczanu dehydroepiandrosteronu - DHEA-S i androstendionu) pozwala na wykrycie hiperandrogenizmu nadnerczowego. W piśmiennictwie podkreśla się częste występowanie hiperandrogenizmu w przypadkach raka kory nadnercza (zwłaszcza podwyższone jest stężenie DHEA-S).
      Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC) pod kontrolą USG lub TK bywa pomocna w diagnostyce "incidentaloma", nie jest jednak badaniem rutynowym. Wskazania do jej stosowania ogranicza głównie fakt, że ocena cytologiczna nie pozwala na odróżnienie gruczolaka od raka kory nadnercza. Istnieje również zagrożenie powikłaniami krwotocznymi lub septycznymi ze względu na inwazyjność badania. Opisywano też przypadki wszczepienia nowotworu w kanał igły biopsyjnej. Podstawowym wskazaniem do BACC pozostaje podejrzenie przerzutu do nadnercza, zwłaszcza w sytuacji, gdy ognisko pierwotne nowotworu jest opanowane. Wykonanie adrenalektomii jest wówczas leczeniem istotnie poprawiającym rokowanie chorego. Biopsja guza chromochłonnego stwarza zagrożenie przełomem nadciśnieniowym, dlatego przed jej przeprowadzeniem konieczne jest wykluczenie tego rozpoznania na drodze diagnostyki hormonalnej.

Strategia postępowania po przeprowadzeniu diagnostyki
      Ponieważ nie istnieją żadne skuteczne metody terapii zachowawczej guzów nadnerczy, postępowanie może polegać bądź na leczeniu operacyjnym, bądź na obserwacji chorego i okresowym powtarzaniu badań obrazowych i hormonalnych.

Leczenie operacyjne
      Ścisłe kryteria kwalifikacji do adrenalektomii nie są do dziś ustalone, ponieważ brak jest zgodności wśród ekspertów w szeregu kwestiach. Powszechnie akceptowanym wskazaniem do operacji jest wielkość guza powyżej 6 cm. Jak pokazuje statystyka, rak kory nadnercza występuje w takich guzach z częstością ok. 25%. Wielkość guza pomiędzy 4 a 6 cm jest względnym wskazaniem do jego usunięcia. Wyniki badań obrazowych sugerujące złośliwy charakter guza również przemawiają za leczeniem operacyjnym. W przypadku stwierdzenia aktywności hormonalnej guza większość autorów zaleca adrenalektomię, wątpliwości istnieją jedynie u chorych z subklinicznym zespołem Cushinga. W tej grupie nie udowodniono bowiem dotąd zwiększonej chorobowości i umieralności związanej z hiperkortyzolizmem (choć w porównaniu z grupą kontrolną częściej obserwuje się podwyższone BMI, nieprawidłową tolerancję glukozy i oporność na insulinę), ponadto u części pacjentów wydzielanie kortyzolu może ulec normalizacji. Na pewno wskazana jest resekcja niemych klinicznie guzów chromochłonnych, gdyż zmiany takie mogą w przyszłości wywołać przełom nadciśnieniowy, np. w trakcie zabiegów operacyjnych z innych przyczyn. Przerzuty do nadnerczy rozpoznane na drodze BACC należy operować, gdy ognisko pierwotne nowotworu jest opanowane i brak cech rozsiewu do innych narządów.
      Istnieje szereg technik operacyjnych w leczeniu guzów nadnerczy. Metodą tradycyjną resekcję zmiany przeprowadza się z dostępu przedniego przezotrzewnowego lub z dostępu pozaotrzewnowego. Dostęp pozaotrzewnowy zapewnia łatwiejsze dojście do guza, przedni zaś lepszą kontrolę okolicznych struktur. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się adrenalektomię laparoskopową (również z różnych dostępów). W rękach doświadczonego zespołu metoda ta daje wyniki odległe porównywalne z operacją sposobem klasycznym, natomiast istotnie krótszy jest okres pobytu chorego w szpitalu i rekonwalescencji. Z tego powodu większość chorych jest obecnie operowana właśnie tym sposobem. Za wskazanie do operacji klasycznej uważa się duże rozmiary guza (powyżej 8 - 10 cm) i stwierdzenie cech naciekania otoczenia w badaniach obrazowych. Minimalny zakres zabiegu polega na usunięciu całego nadnercza wraz z guzem. W przypadkach raka nadnercza rosnącego naciekająco może zaistnieć konieczność resekcji wielonarządowej.
Monitorowanie chorych nieoperowanych

      Odstąpienie od leczenia operacyjnego i okresowa kontrola badań hormonalnych i obrazowych jest obecnie postępowaniem stosowanym u większości chorych z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy. Według zaleceń grupy ekspertów Narodowych Instytutów Zdrowia USA (NIH) z 2004 r. wskazane jest wykonywanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego co 6 - 12 miesięcy i oznaczeń hormonalnych (kortyzol po 1 mg deksametazonu, metoksykatecholaminy) co 12 miesięcy. W naszym kraju diagnostykę uzupełnia się badaniem USG, które wykonujemy po 1, 3 i 6 miesiącach od chwili rozpoznania w celu zidentyfikowania guzów wykazujących szybką progresję. W przypadku braku wzrostu guza i utrzymujących się prawidłowych wyników badań hormonalnych eksperci NIH sugerują zakończenie obserwacji po 4 latach.

Podsumowanie
      Przypadkowo wykryte zmiany w nadnerczach stanowią trudny problem kliniczny. Chociaż istnieją ogólne zasady postępowania, w wielu przypadkach podjęcie decyzji o leczeniu operacyjnym lub jego zaniechaniu jest dużym wyzwaniem dla lekarza. Z jednej strony pozostawienie guza, który może okazać się złośliwy, stwarza wiadome zagrożenie dla pacjenta, z drugiej niepotrzebna operacja zmiany łagodnej grozi powikłaniami, zwłaszcza gdy współistnieją inne schorzenia. Ze względu na rozwój technik obrazowania jamy brzusznej liczba rozpoznań "incidentaloma" cały czas wzrasta. Zarówno leczenie operacyjne, jak i monitorowanie chorych nieoperowanych generują znaczne koszty. Dane na temat historii naturalnej guzów nadnerczy, ryzyka progresji i rozwoju hipersekrecji hormonalnej wciąż są ograniczone. Potrzeba też sprawniejszych niż dotąd narzędzi diagnostycznych pozwalających na rozróżnienie zmian łagodnych i złośliwych.
Powyżej krótki algorytm postępowania proponowany u chorych z "incidentaloma".

Dariusz Waligórski
Dział Endokrynologii Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach
Przedruk z "Eskulapa Świętokrzyskiego" nr 5/2006

Meritum 4/2006 - pismo Pomorsko-Kujawskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Toruniu.
Dla członków izby lekarskiej bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004  
Redaktor: meritum@kpoil.torun.pl  
Data utworzenia: 2006-08-31