Strona główna Meritum


Aktualny numer
Przegląd numerów Meritum
Przegląd tematyczny
Prawo (uchwały, apele)
Praca dla lekarzy
Komunikaty KPOIL
Z żałobnej karty
Szukaj w Meritum
Redakcja Magazynu Meritum


   

Strona istnieje od 1 stycznia 2002r.
Odwiedzana licznik razy.


    *** GRUDZIĄDZ   ***   TORUŃ   *** WŁOCŁAWEK  ***
Czy warto walczyć o przedłużenie życia pacjenta skazanego na śmierć?
Kazuistyka

      Kilka lat temu zgłosił się do kliniki 67-letni pacjent z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wywiad był dość typowy. Od kilku miesięcy miał pobolewania w okolicy serca, stracił apetyt. Konsultacja kardiologiczna nic nie wniosła do rozpoznania. W przeddzień przyjścia do kliniki oddał smolisty stolec. Zaleciłem wykonanie gastroskopii. Stwierdzono dużą rozplemową zmianę nowotworową wpustu i trzonu żołądka. Czynnego krwawienia nie było. Rutynowo pobrano wycinki. Chory był emerytowanym lekarzem. Poinformowałem go o ustalonym rozpoznaniu, nie używając stwierdzenia, że proces nowotworowy jest zaawansowany. Jedynym leczeniem jest operacja. Chory nie oponował. Uzupełniono więc niedobory elektrolitowe, przetoczono krew i albuminy. Po trzech dniach był przygotowany do laparotomii. Otworzyłem go z typowego rozszerzonego cięcia w nadbrzuszu. Ogarnęło mnie przerażenie. Nowotwór był bardziej zaawansowany, niż zakładałem. Naciek obejmował trzon i wpust, przekraczał surowicówkę, która była pokryta lewym płatem wątroby. Węzły chłonne były w konglomeratach ułożone wzdłuż krzywizny mniejszej i we wnęce śledziony. Pojedyncze także wzdłuż tętnicy wątrobowej, krzywizny większej i aorty. W tym momencie zastanawialiśmy się, czy nie odstąpić od operacji (bo nie będziemy radykalni w tym stopniu zaawansowania, a rozległy zabieg mógł być śmiertelny z powodu powikłań pooperacyjnych), czy jednak stworzyć szansę i resekować. Zwyciężyła radykalna wersja. Wycięto cały żołądek ze śledzioną. Wykonaliśmylymfadenektomię, usuwając wszystkie widoczne węzły chłonne. Operacja trwała około trzech godzin. Szczególnie czasochłonne było preparowanie węzłów chłonnych. Niektóre były usytuowane w tylnym śródpiersiu, pod workiem osierdziowym.
      Przebieg pooperacyjny był pomyślny. Włączyliśmy intensywne żywienie pozajelitowe poprzez wkłuty wenflon do żyły podobojczykowej. Piąta doba po zabiegu jest dla operujących nieco stresowa, ponieważ w tym czasie jest wykonywana próba szczelności zespolenia przełykowo-jelitowego. Test wypadł pozytywnie. Chory opuścił klinikęw dziesiątej dobie z zagojoną raną. Badanie histopatologiczne wykazało: gruczolakorak żołądka obejmujący połowę proksymalną narządu. Obecne były przerzuty do prawie wszystkich węzłów chłonnych, także przyaortalnych. Przecięty przełyk i dwunastnicawolna od komórek nowotworowych. Tak zaawansowany proces wymagał wg naszego polskiego eksperta (prof. Popieli) leczenia uzupełniającego. Wysłałem więc pacjenta do mojego przyjaciela do Krakowa. Odbył tam bardzo intensywną chemio-immunoterapię. Jako powikłanie wystąpiło uszkodzenie mięśnia sercowego w postaci migotania przedsionków oraz zaburzenia móżdżkowe. Z dolegliwości pooperacyjnych należy wymienić objawy dumping syndrome. Przez cały rok jeździł do Krakowa na chemio- i immunoterapię. Zgłosił się do kliniki po wymienionym okresie z guzem w bliźnie pooperacyjnej. Usunąłem go w zdrowych tkankach. Badanie mikroskopowe wykazało wszczepienny nowotwór o cechach histologicznych jw. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.
      Minęły dwa lata od pierwszego zabiegu. Pacjent przebył u nas kontrolne rutynowe badanie endoskopowe. Zespolenie przełykowo-jelitowe było prawidłowe. Jednak w pobranych wycinkach histopatolog znalazł komórki nowotworowe. Decyzje, moja i pacjenta, były zgodne. Trzeba operować po raz trzeci. W czasie zabiegu stwierdziliśmy, że zespolenie makroskopowo wygląda na niezmienione. Natomiast stwierdziliśmy około 10 powiększonych węzłów chłonnych wzdłuż aorty. Znowu decyzja była trudna: czy podjąć się ponownego radykalnego zabiegu? Mimo ryzyka zwyciężyła myśl ratowania życia kolegi za wszelką cenę. Wycięto więc zespolenie ponownie i założono nowe: przełykowo-jelitowe. Usunięto też widoczne węzły chłonne. Doraźnie zbadano histopatologicznie dystalną część przełyku, w której nie było komórek nowotworowych. Badanie pooperacyjne wykazało przerzuty raka w zespoleniu i węzłach chłonnych. Przebieg pooperacyjny znów nie był powikłany. Zespolenie było szczelne. Chory został wypisany w 8 dobie.
      Przez okres dalszych 6 miesięcy czuł się dobrze. Ale zaczął tracić na wadze. Kontrolne badania wypadły pomyślnie, łącznie z KT oraz USG. Zaniepokoiłem się jednak poziomem CEA, który wyniósł 30. Pomyślałem, że jest to wskazanie do poszukania przerzutów. Przesłałem więc chorego do Bydgoszczy na pozytronową tomografię komputerową (PET). W badaniu tym wykazano dwa przerzuty do wątroby i jeden do górnego płata płuca lewego. Konsultowałem się z Instytutem Onkologii w Warszawie (prof. M. Nowacki) odnośnie termoablacji guzów w wątrobie i ewentualnej resekcji płata płuca lewego. Podpowiedziano mi, że największe doświadczenie w ww. leczeniu ma Akademia Medyczna w Gdańsku. Wysłałem więc pacjenta z dokładną epikryzą do tego ośrodka. Wykonano termoablację przerzutów do wątroby (dwukrotnie) oraz resekowano płat lewego płuca z przerzutem. Operacja była powikłana długo utrzymującą się odmą opłucnową. Natomiast leczenie zachowawcze było skuteczne. Po operacji pacjent otrzymywał dalsze dawki chemoterapeutyków. W maju br. zaczął odczuwać bóle w stawie biodrowym (meta). Powiększyły się również węzły chłonne. Usunięto je. Były w nich komórki gruczolakoraka. Kolejny przerzut był do mózgu. Zmarł w czerwcu br. po 2,5-letnim leczeniu.
      Z moich doświadczeń i danych z piśmiennictwa wynika, że w tak zaawansowanym procesie nowotworowym żołądka, mimo resekcji, pacjenci przeżywają około 1 roku. Przy czym samo wycięcie żołądka bez rozległej lymfadenektomii jest zabiegiem paliatywnym. W przypadku raka wpustu jest to resekcja proksymalna zapobiegająca zaburzeniom połykania, nieco przedłużająca życie. Radykalizacja zabiegu w postaci całkowitego wycięcia żołądka z zamknięciem dwunastnicy, zespoleniem przełykowo-żołądkowym i wspomnianą lymfadenektomią (D2) daje szansę wyleczenia, ale wiąże się z ryzykiem zgonu z przebiegu pooperacyjnego. Śmiertelność w najlepszych ośrodkach jest rzędu 10%.
      Mając to wszystko na uwadze, dołączając osobiste emocjonalne zaangażowanie - decyzje podczas pierwszego zabiegu, a także trzeciego (szczególnie) były bardzo trudne. Przeważył pogląd pacjenta, który był w pełni zorientowany co do ryzyka i przyszłości. Wielokrotnie twierdził, że każdy miesiąc przedłużenia życia jest dla niego bezcenny i wiąże się tylko z chirurgią. Jego wiara dodawała mi odwagi w radykalizacji operacji.
      Satysfakcjonuje mnie całość podjętych decyzji, łącznie z drogami szukania pomocy, której nie byłem w stanie zapewnić pacjentowi w Toruniu. Jedyny niedosyt, jaki mam po pierwszym zabiegu, to wszczepienie komórek nowotworowych w bliznę pooperacyjną. Wiele ośrodków chirurgicznych uważa, że resekowane tkanki należy umieszczać w workach plastikowych w jamie brzusznej i dopiero wówczas przemieszczać je poza pole operacyjne. W ferworze zaangażowania w radykalność zapomniałem o tym. Te ostatnie zdania niech mają na uwadze chirurdzy operujący nowotwory złośliwe.
      Podsumowując, uważam, że wypełniłem prośbę przyjaciela, przedłużając mu życie o ponad dwa lata. Potwierdził to osobiście, będąc już na "łożu śmierci".

prof. Waldemar Jędrzejczyk

Meritum 6/2004 - pismo Pomorsko-Kujawskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Toruniu.
Dla członków izby lekarskiej bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004-2020