Strona główna OIL

   


 
Ochrona zdrowia na świecie: B. Bulanowska "System opieki kierowanej w USA"



Ochrona zdrowia na świecie

Barbara Bulanowska

System opieki kierowanej w USA


Reorganizacja systemu służby zdrowia stała się jednym z priorytetów nie tylko w Polsce ale i w Stanach Zjednoczonych. Interesującym jest jednak fakt, że są one skutkiem diametralnie różnych przyczyn;
  • w Polsce - skrajnie populistycznego podejścia do ochrony zdrowia, gdzie opieka zdrowotna przez dziesięciolecia była dobrem mało cenionym, bo bezpłatnym i powszechnie dostępnym, a niskie pobory pracowników doprowadziły do szeregu patologii takich jak np. ograniczenie dostępności do świadczeń.
  • w USA - skrajnie rynkowego, z wszechwładnie panującym systemem fee for service, gdzie opieka medyczna stała się dobrem luksusowym, coraz mniej dostępnym dla szerokiej populacji.

W ciągu ostatnich lat obydwa kraje znalazły się jednak w poważnym kryzysie związanym z zapewnieniem społeczeństwu bezpieczeństwa zdrowotnego. W porównaniu z ogromnymi nakładami, efekty funkcjonowania amerykańskiej służby zdrowia wydają się mierne. Obok szpitali oferujących usługi najwyższej klasy światowej (centra medyczne skoncentrowane na wschodnim i zachodnim wybrzeżu, ze szczególnie konkurencyjnym rynkiem w zamożnej Kalifornii oraz Massachusetts), ośrodki skupione w centralnym i południowym regionie Stanów Zjednoczonych nie różnią się od mniej kosztownej, przeciętnej europejskiej, a część społeczeństwa amerykańskiego jest leczona w szpitalach nie posiadających akredytacji, czyli nie odpowiadających pod względem jakości usług czy wyposażenia, przyjętym standardom. Procent dochodu narodowego przeznaczonego na opiekę zdrowotną w USA stał się w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat niewspółmiernie wyższy od wydatków przeznaczanych na ten cel w innych krajach. Jednym z rezultatów przyjęcia powszechnie systemu opłaty za usługę (fee for service) jest sytuacja, gdzie około 25 procent wszystkich procedur medycznych wykonywanych jest niepotrzebnie. Szeroko na ten temat pisał już w latach 90-tych George C. Halvorson w książce-bestsellerze pt. "Strong Medicine".

Nic więc dziwnego, że kolejne rządy starały się przeciwdziałać lawinowemu wzrostowi kosztów zdrowotnych poprzez wspieranie takich systemów organizacyjnych w opiece zdrowotnej, które oparte były o zasadę nie mnożenia świadczeń, a swoistego samoograniczenia. Generującemu zatem coraz większy popyt, a co za tym idzie i podaż, systemowi komercyjnych ubezpieczeń zdrowotnych przeciwstawiono system tzw. managed care, czyli opieki kierowanej ewoluującej z czasem w kierunku tzw. opieki zintegrowanej. Na czym ona polega?

Organizacjami managed care nazywane są instytucje, które świadczą usługi zdrowotne w ramach wykupionych pakietów. Pojęcie to (opieka kierowana) jest bardzo pojemne i niejednorodne. W samych Stanach Zjednoczonych istnieje ogromna różnorodność organizacji świadczących usługi medyczne, które same siebie nazywają organizacjami managed care, natomiast różnią się znacznie w sposobie działania. Słowem-kluczem pozostaje tutaj "opieka kierowana". Owo "kierowanie" opieką powoduje przewagę systemów tego typu nad systemami tradycyjnych ubezpieczeń. Wśród cech, które uważa się za kluczowe dla systemu managed care znajdują się:
  1. Połączenie funkcji nabywcy i wykonawcy usług zdrowotnych. Oznacza to, że organizacja opieki kierowanej gromadzi wpłaty osób ubezpieczonych i jednocześnie jest odpowiedzialna za wykonywanie usług medycznych na rzecz tych osób. Wpłaty te pochodzą z różnych źródeł, w tym:
    • bezpośrednio od osób ubezpieczających się,
    • od zakładów pracy, firm,
    • od federalnych i stanowych funduszy dla poszczególnych grup ludności, takich jak Medicaid - dla osób ubogich oraz Medicare - dla pacjentów powyżej 65 roku życia.
  2. Gromadzenie składek w postaci z góry określonych wpłat, niezmienialnych w ciągu roku.
  3. Przejęcie przez organizację obowiązków w zakresie dostarczania usług zdrowotnych określonej populacji.
  4. Ustalenie pakietu usług zdrowotnych, stanowiących produkt organizacji, a świadczonych na rzecz osób ubezpieczonych.
  5. Stworzenie określonej grupy instytucji medycznych - organizacja opieki kierowanej zawiera umowy na wykonywanie usług zdrowotnych z różnymi zakładami i instytucjami medycznymi. Niektóre z tych zakładów są własnością organizacji lub też organizacja jest powoływana przez te instytucje. Istotna różnica w stosunku do klasycznych ubezpieczeń zdrowotnych jest zatem taka, że pacjent zasadniczo może korzystać tylko z usług tych zakładów, z którymi organizacja managed care podpisała umowę i nie może liczyć na zwrot kosztów leczenia w innych instytucjach.
  6. Prowadzenie aktywnej polityki zarządzania procesem opieki oraz programów podnoszenia jakości. Opracowywane i wdrażane są protokoły postępowania klinicznego w poszczególnych przypadkach chorobowych. Rozwijane są finansowe systemy motywacyjne dla pacjentów, które polegają na obniżaniu obciążeń osób stosujących się do zaleceń zdrowotnych lekarzy pracujących w systemie. Kładzie się duży nacisk na edukację zdrowotną, prewencję i promocję zdrowia.
  7. Wdrożenie szczelnego systemu lekarza pierwszego kontaktu ("gate-keepera").

W strukturze tej wyróżniamy trzy umowne poziomy opieki zdrowotnej: lecznictwo podstawowe, specjalistyczne i szpitalnictwo. Ze względu na przyjętą powszechnie zasadę, że każdy pacjent posiada swojego lekarza pierwszego kontaktu i lekarz ten spełnia bardzo istotną funkcję koordynującą dalszą opiekę, najszerzej reprezentowane jest tutaj lecznictwo podstawowe. Istnieje więc szeroka sieć tych lekarzy i często to oni stanowią trzon i główną grupę "udziałowców" organizacji opieki kierowanej. Bywa jednak również, że są jedynie zatrudniani jako pracownicy etatowi przez organizację. Następne poziomy lecznictwa w postaci gabinetów lekarzy specjalistów oraz szpitali, występują w strukturze w nieco mniejszej liczbie, między innymi dlatego, że duża część wysiłku lekarzy pierwszego kontaktu idzie w kierunku przejęcia w miarę możliwości dużej liczby świadczeń na rzecz pacjentów, a podstawowe oszczędności organizacji opieki kierowanej polegająna zmniejszaniu stopnia wykorzystania i czasu hospitalizacji. Lecznictwo zamknięte to jedynie szczyt piramidy, szczególnie to oddziały ostre zajmują się naprawdę terapią jak najbardziej intensywną i naprawczą, a średni okres pobytu na oddziałach jest niezmiernie krótki - od jednego do kilku dni, czasami nawet po bardzo skomplikowanych procedurach. Nie jest do pomyślenia przetrzymywanie pacjenta na ostrym, a co za tym idzie bardzo drogim, oddziale tygodniami - ze względów socjalnych. Pacjenci nie wymagający już leczenia w trybie ostrym są przesuwani do szpitali zajmujących się pielęgnacją i terapią chorób przewlekłych lub po odwiezieniu do domu znajdują się pod opieką w miejscu zamieszkania.

Zasadniczo przyjęty schemat organizacji opieki kierowanej można przedstawić następująco:





Niezmiernie istotną, bo decydującą o niepowtarzalności organizacji, częścią systemu jest sama struktura o charakterze ubezpieczeniowym w postaci tzw. "health plan", czyli programu zdrowotnego. To ona zbiera składki oraz je redystrybuuje pomiędzy pozostające w tej samej strukturze podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych. Z reguły przybiera ona formę firmy, która może działać jako instytucja non-profit, bądź for-profit. W ostatnich latach nastąpiła stopniowa tendencja do przekształcania programów zdrowotnych w firmy działające dla zysku, forma ta jednak jest krytykowana i trudno akceptowalna nawet przez liberalne społeczeństwo USA.

Organizacje typu "managed care" mają na rynku amerykańskim zarówno swoich zagorzałych zwolenników jak i przeciwników. Ci drudzy, często popierani, a wręcz stymulowani przez wielkie koncerny ubezpieczeniowe wykazują drastyczne ograniczanie pacjentowi, przez organizacje typu "opieki kierowanej", wolności wyboru świadczeniodawcy oraz skomplikowane procedury ograniczające dostęp członków planu do świadczeń zdrowotnych. Zwolennicy wykazują, że znaczna część członków instytucji opieki kierowanej nie byłaby objęta ubezpieczeniem zdrowotnym w ogóle, nie stać by ich było bowiem na płacenie nieprzyzwoicie wysokich składek w firmach komercyjnych. Politycy powiązani z wielkimi koncernami ubezpieczeniowymi zablokowali reformę Hilary Clinton, która zakładała objęcie obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, opartym właśnie o instytucje opieki kierowanej, prawie 80% populacji. Mimo tego ponad 50% obywateli USA z własnej woli uczestniczy w różnego rodzajach programach zdrowotnych. Reformę, niezależnie od kłótni "na górze", zrobili więc sami obywatele korzystając właśnie z przywileju "wolnego wyboru".


Mgr Barbara Bulanowska


mgr Barbara BULANOWSKA - dyrektor Małopolskiego Centrum Rehabilitacji Dzieci "Solidarność" w Radziszowie (od lipca 2003). Twórca i pierwszy dyrektor Departamentu Nadzoru i Kontroli w Ministerstwie Zdrowia, konsultant i ekspert w zakresie organizacji i zarządzania ochroną zdrowia. Kierowała wieloma projektami MZ i międzynarodowymi (m.in. Georgetown University, USAID, PHARE, Tempus, Data for Decision Making, Harvard & Jagiellonian Consortium for Health, IESE - Barcelona). Absolwentka Szkoły Zdrowia Publicznego Collegium Medicum UJ (1991-93), Wyższej Szkoły Bankowości i Finansów w Warszawie, stypendystka uniw. amerykańskich: im. Thomasa Jeffersona (Massachusets, 1994-1995), Harvard School of Public Health (1999), Sheffield University School for Health and Related Research (1998).


Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004  
Redaktor: serwis@krakow.oil.org.pl  
Data utworzenia: 2008-11-12