 

|
 |
Sprawozdanie z konferencji naukowo-szkoleniowej "Nadwrażliwość i nietolerancja pokarmowa"
|  |
Konferencja została zorganizowana przez
konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie
alergologii dr. n. med. Grażynę Sławetę,
konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie
pediatrii dr. n. med. Zdzisława Domagałę
oraz Świętokrzyską Izbę Lekarską i odbyła
się 1 września br. w Centrum Biznesu
EXBUD Skanska w Kielcach.
Uczestniczyli w niej lekarze z Kielc
i województwa świętokrzyskiego różnych
specjalności: alergolodzy, pediatrzy, pulmonolodzy,
neurolodzy, specjaliści medycyny
rodzinnej, specjaliści interniści,
okuliści, a nawet stomatolodzy. Tematyka
konferencji była bardzo ciekawa i dotyczyła
nadwrażliwości i nietolerancji pokarmowej
oraz schorzeń, które mogą występować
i manifestować się wielonarządowo.
Wykład pierwszy
wygłosiła prof. dr hab.
n. med. Krystyna
Wąsowska-Królikowska
- Kierownik
Kliniki Gastroenterologii
i Alergologii
Instytutu Pediatrii AM
w Łodzi - Występowanie
nadwrażliwości na pokarmy oraz jej
mechanizmy. Wykład był interesujący zarówno
dla alergologów, pediatrów jak i lekarzy
innych specjalności. Usystematyzował
naszą wiedzę dotyczącą patomechanizmu
nadwrażliwości. Pani Profesor przedstawiła
najnowsze dane dotyczące uczulających pokarmów
i dodatków do żywności.
Nadwrażliwość na pokarm to każda nieprawidłowa
reakcja na pokarm - przejaw
osobniczej nadwrażliwości na pokarm,
który jest tolerowany przez zdecydowaną
większość populacji. Może być efektem
zmienionej jakościowo reakcji biologicznej
na spożyty pokarm, grupę pokarmów
lub dodatki do żywności. Nie ma ścisłej
zależności pomiędzy wystąpieniem reakcji,
a ilością spożytego pokarmu. Ustępowanie
objawów klinicznych po eliminacji
i nawrót po ponownym spożyciu pokarmu
- potwierdza rozpoznanie(związek przyczynowo-
skutkowy).
Alergia pokarmowa - każda niepożądana
reakcja wynikająca z mechanizmów immunologicznych.
Alergia pokarmowa może
być:
• IgE-zależna (reakcja natychmiastowa, reakcja późna i natychmiastowa)
• IgE-niezależna (reakcje późne) i mieszana.
Nietolerancja pokarmów (nadwrażliwość
niealergiczna) to jest każda niepożądana reakcja
pozostająca w związku przyczynowym
ze spożywanym pokarmem lub dodatkami do
żywności wynikająca z mechanizmów fizjologicznych
lub nieimmunologicznych. Nadwrażliwość
pokarmowa niealergiczna może być
spowodowana reakcjami farmakologicznymi
(zatrucie histaminą i tyraminą), reakcjami metabolicznymi
(nietolerancja pokarmów zależna
od niedoborów enzymatycznych i zaburzeń
transportu, np. nietolerancja laktazy), reakcjami
niezdefiniowanymi (ze stosowaniem dodatków
do żywności). Dodatki do żywności mogą być
naturalne, identyczne z naturalnymi (otrzymywane
na drodze syntezy chemicznej) i sztuczne.
Zaliczamy do nich: barwniki, aromaty,
konserwanty, kwasy, przeciwutleniacze, substancje
słodzące, inne: stabilizatory, emulgatory,
substancje wzmacniające smak i zapach,
nośniki, gazy. Pokarmy zawierające
siarczyny: suszone owoce (morele, gruszki,
rodzynki), suszone warzywa, marynowane
warzywa, soki owocowe również mogą
powodować: pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy,
obrzęk głośni. Leki w inhalacjach
i środkach znieczulenia przewodowego mogą
być przyczyną reakcji anafilaktoidalnych.
Nadwrażliwość pokarmowa wg badań zachodnich
autorów (Anglia, Dania) na podstawie
wywiadu od rodziców występuje u 25%
niemowląt i 11,8-15% dzieci 6-letnich. Próby
prowokacyjne potwierdzają nadwrażliwość
na pokarm u 2-5,5% niemowląt i u 1,6-2,5%
6-latków i u 2,3% 15-latków.
Hypolaktazja występuje u 2-30% osób
rasy białej i u 37% w populacji polskiej (wg
Sochy J.). Nadwrażliwość na dodatki do
żywności występuje u 0,03-0,5% populacji.
Alergia u niemowląt występuje przeważnie
na mleko krowie. Głównie uczulają:
ß-laktoglobulina (80%), ?-laktoalbumina
(50%), albumina surowicy bydlęcej (30%),
kazeina (60%). Mechanizmy patogenetyczne
w nadwrażliwości na białka mleka krowiego
u dzieci wg Gella i Coombsa: typ I - natychmiastowy
(48% badanych), typ II - reakcje
cytotoksyczne (6%); typ III - reakcje z udziałem
kompleksów immunologicznych (10%);
typ IV - typu opóźnionego (18%); typ mieszany
(więcej niż 1 typ reakcji (28%).
Klinicznie manifestacja alergii na pokarmy
może dotyczyć różnych układów i narządów:
skóry, przewodu pokarmowego,
układu oddechowego, OUN. Mogą to być
zmiany uogólnione - wstrząs anafilaktyczny.
W przypadku nietolerancji pokarmowej występują
biegunki, nawracające bóle brzucha,
wzdęcia, przelewania, nudności, wymioty,
uczucie pełności w brzuchu, kolka brzuszna.
Drugi wykład - Diagnostyka oraz postępowanie
profilaktyczno-lecznicze w nadwrażliwości
na pokarmy wygłosił prof. dr
hab. n. med. Jerzy Kruszewski - Kierownik
Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii
w Warszawie, Konsultant Krajowy
w dziedzinie Alergologii.
Wykład był bardzo ciekawy, praktyczny
poszerzający wiedzę alergologów, natomiast
lekarze innych specjalności mogli zobaczyć
w jaki sposób można zdiagnozować alergię na
pokarm, rozpoznać objawy u chorych. U każdego
chorego bardzo ważny jest wywiad, czasami
zbierany wielokrotnie, objawy zgłaszane
przez pacjenta, czas wystąpienia objawów po
spożyciu podejrzanego pokarmu. Pacjent powinien
prowadzić dzienniczek dietetyczny dotyczący
spożywanych pokarmów i objawów.
Profesor Kruszewski przedstawił różnice między
alergią i nadwrażliwością, mówił o stosowaniu
diet eliminacyjnych diagnostycznych
lub zwiadowczych (prowokujących), o dodatkach
do żywności, które są bardzo często
czynnikiem wywołującym wiele objawów:
pokrzywkę, obrzęki, duszności.
Omówił stosowane w diagnostyce:
• testy alergiczne punktowe z alergenami pokarmowymi
komercyjnymi, wspominał o testach
natywnych ze świeżym pokarmem,
np. owoce - jabłka, marchew, banany.
• IgE swoiste z alergenami pokarmowymi,
powietrznopochodnymi. Przedstawił
zespół alergii jamy ustnej (oral allergy
syndrome), omówił panalergeny (jabłka
i brzozy), zespół lateksowo-owocowy oraz
wpływ wysiłku, spożytego pokarmu na powstanie
anafilaksji indukowanej wysiłkiem
i po spożyciu określonego pokarmu.
Ważne są reakcje zsumowane: pokarm,
wysiłek, oziębienie. Dochodzi wówczas
do objawów anafilaksji.
W warunkach szpitala, kliniki można
również wykonać podwójnie ślepą próbę -
próbę prowokacyjną (DBPCFC). Wskazaniem
do prowokacji diagnostycznej jest sytuacja,
gdy konieczne jest potwierdzenie roli
przyczynowej podejrzanego pokarmu (identyfikacja
czynnika wyzwalającego objawy)
- nie ma możliwości określenia podejrzanego
pokarmu, ale wyniki przesiewowych testów
skórnych lub oznaczeń swoistych IgE wskazują
na pokarm (pokarmy) mogące uczulać.
Prowokując pokarmem pacjenta z nadwrażliwością
natychmiastową, należy zawsze liczyć
się z objawami: uciążliwymi (np. uogólniony
świąd, pokrzywka, obrzęk), ciężkim (np. obturacja oskrzeli), potencjalnie zagrażającymi życiu
pacjenta (anafilaksja). Wywiad wskazujący
na przebyty epizod anafilaksji nie w każdym
przypadku jest bezwzględnym przeciwwskazaniem
do diagnostycznej próby prowokacji.
Regułą nadrzędną w każdym przypadku jest
kierowanie się wynikiem bilansu spodziewanych
zagrożeń i korzyści.
W przypadku wyprysku rozsianego czy
dotyczącego rąk ważna jest nadwrażliwość
kontaktowa i pokarmowa na metale:
chrom, nikiel, kobalt. Często po spożyciu
pokarmów zawierających pokarmy z tymi
pierwiastkami może dojść do uogólnienia
i nasilenia zmian skórnych wypryskowych.
Pan Profesor przedstawił różnice między
alergią i nietolerancją pokarmową.
Wspomniał również na temat "odczulania"
w alergii pokarmowej. Aktualnie nie
jest to metoda polecana, gdyż nie przynosi
spodziewanych efektów. Próby leczenia tą
metodą stosuje się w przypadku np. nadwrażliwości
na orzeszki.
Kolejny wykład
przedstawiła
prof. nadzw. dr hab.
Barbara Błaszczyk,
Wydział Nauk
o Zdrowiu, Kolegium
Medicum,
WSEiP, Kielce, Prywatna
Praktyka Neurologiczna,
Kielce - Czy pokarmy mogą
mieć wpływ na przebieg i występowanie
schorzeń neurologicznych?
Zagadnienia żywieniowe występują
również w neurologii. Zaburzenia świadomości
i połykania - neurogenna dysfagia
może towarzyszyć wielu ostrym (udar,
udary czaszkowo-mózgowe) oraz przewlekłym
chorobom neurologicznym (stwardnienie
zanikowe boczne, miastenia, miopatie,
polineuropatie, choroba Parkinsona,
choroba Alzheimera i inne). Niedożywienie
związane może być z zaburzeniami połykania
w przebiegu schorzeń neurologicznych,
jak i związane z hospitalizacją.
Niedobór witaminy B12-występuje
u 1-2% populacji w krajach północnoeuropejskich
- u osób na diecie wegańskiej,
u anorektyków, alkoholików i u osób starszych
nie odżywiających się prawidłowo.
Alergia pokarmowa występuje od niemowlęctwa
do późnego wieku. U dzieci
często spotyka się rozdrażnienie, nadmierną
ruchliwość, nadpobudliwość, zaburzenia
snu, natomiast u dorosłych: migrenę i bóle
głowy. W przypadku dolegliwości bólowych
głowy może to być reakcja na nitraty "hot
dog headache" czy "Chinese restaurant syndrome"
- reakcja na glutaminian sodu. Inne
pokarmy prowokujące ból: wino czerwone
(UK) i białe (Włochy), inne alkohole, czekolada,
aspartam, etanol, likiery, tyramina
(sery długodojrzewające), fenyloetyloamina
(czekolada), kawa i środki kofeinowe.
Objawy neurologiczne występują
w przebiegu nietolerancji glutenu w celiakii:
ataxia, neuropatia obwodowa, miopatia,
myelopatia, demencja. W leczeniu
padaczki lekoopornej stosuje się dietę ketogenną.
Wykazano neuroprotekcyjne działanie
tej diety w chorobach neurologicznych
(choroba Alzheimera, Choroba Parkinsona,
w stwardnieniu zanikowym bocznym,
w autyzmie, migrenie, w depresji i innych).
Pani Profesor wspomniała o profilaktyce
pierwotnej i wtórnej udaru mózgu, gdzie stosowanie
diety niskokalorycznej, niskocukrowej,
bogatej w ziarna, warzywa i owoce jest bardzo
wskazane. Dieta z ograniczeniem soli, cholesterolu
oraz dieta śródziemnomorska działa
korzystnie. Inne choroby neurologiczne, gdzie
stosuje się diety: choroba Parkinsona (uzupełnienie
niezbędnego białka); SM-ograniczenie
ilości kcal do 1700 kcal/dzień oraz niskotłuszczową
dietę podzieloną na 5 posiłków dziennie,
opartą na warzywach, owocach i rybach.
Stosowanie diety jest terapią uzupełniającą:
poprawia jakość życia, zmniejsza częstość
rzutów, zmniejsza ciężkość objawów i zapobiega
progresji choroby. Jest to terapia dodana
- nie podstawowa. W rzadko występującej
chorobie Wilsona (zwyrodnienie wątrobowosoczewkowe
- gromadzenie miedzi w organizmie)
również zaleca się unikanie pokarmów
bogatych w miedź (wątróbka, owoce morza,
grzyby, suszone owoce, orzechy, groch, fasola,
awokado, otręby).
Potem po krótkiej przerwie potrzebnej
na regenerację sił i "złapanie oddechu" po
tak ciekawych wystąpieniach odbyły się
jeszcze dwie prelekcje.
Następny wykład wygłosiła dr n. med.
Grażyna Sławeta z Poradni Alergologicznej
w Starachowicach - Choroby skóry
w nadwrażliwości na pokarmy i nietolerancji
pokarmowej.
Do chorób skóry występujących w nadwrażliwości
na pokarmy zalicza się: pokrzywkę
ostrą (20-30% przynajmniej raz
w życiu taki epizod), obrzęk naczynioruchowy
Quinckego (izolowany (10%) lub współistniejący
z pokrzywką (40-50%), pokrzywkę
przewlekłą (utrzymywanie się objawów
ponad 6 tygodni). Może być alergiczna (IgE
zależna i niealergiczna). W 80-90% - trudno
wykryć przyczynę i w 30% ostra przechodzi
w pokrzywkę przewlekłą. Omówiła różne
odmiany pokrzywek, gdzie wysiew bąbli pokrzywkowych
występuje po spożyciu pokarmów
i w określonych sytuacjach: pokrzywkę
cholinergiczną, pokrzywkę wywołaną przez
aspirynę i dodatki do żywności, pokrzywkę
z zimna, pokrzywkę kontaktową, która
może być również następstwem reakcji anafilaktoidalnych
nie tylko typu IgE-zależnego.
W przebiegu tej pokrzywki może wystąpić
wstrząs anafilaktyczny.
Anafilaksja wywołana wysiłkiem - najpierw
spożycie prowokującego pokarmu
(jabłka, orzechy, ryby i inne) a potem wysiłek
(dłuższy spacer, gra w tenisa, rower i inne).
Pokrzywce towarzyszy duszność, spadek
ciśnienia - wstrząs anafilaktyczny. Chorzy
powinni być wyposażeni w ampułkostrzykawkę
z adrenaliną, steroidy, leki przeciwhistaminowe.
Pokarmy, które mogą powodować
ostre postaci pokrzywki i obrzęków:
białka mleka krowiego, jaja kurzego, owoce
morza, warzywa: pomidory, ogórki, seler,
ziemniaki i inne; owoce: cytrusy, poziomki,
jabłka, orzechy, kakao, czekolada.
Pokrzywka może występowa także po wziewaniu
zapachu ryb, jaj, sproszkowanego mleka.
Kolejne schorzenie, gdzie występuje nadwrażliwość
na pokarmy to zespół atopowego zapalenia
skóry (wg EAACI), znany jako atopowe zapalenie
skóry, wyprysk atopowy. Wyróżnia się:
wyprysk atopowy: alergiczny - związany z IgE
i niealergiczny. Częstość występowania alergii
pokarmowej: 5-30%. Diety u niemowląt i dzieci
są zbyt często stosowane. Pokarmy uczulające:
mleko (białka mleka: ?-laktoalbumina,
ß-laktoglobulina oraz kazeina), jajo kurze (ovomukoid,
ovoalbumina, ovotransferyna). Częściej
szkodzi jajo surowe - świąd skóry, ryba
(uogólnione zapalenie skóry u dziecka odczulanego
dorszem); pszenica, ryż w Japonii, cytrusy,
orzeszki, seler i inne.
Protein contact dermatitis - rzadko występujące
schorzenie, gdzie obserwuje się
uczulenie anafilaktyczne na białka, z którymi
skóra się często kontaktuje (pracownicy
gastronomii, osoby przygotowujące
kanapki i inni). Uczulają: ryby, jaja kurze,
krewetki, marchew, ziemniaki i inne.
Omówiono również zespół alergii jamy
ustnej (OAS) oraz lateksowo-owocowy.
Schorzenia skóry związane z nietolerancją
na gluten to opryszczkowate zapalenie skóry
(choroba Duhringa), w którym na skórze
występują wykwity rumieniowe, grudkowe,
pokrzywkowe, pęcherzykowe mocno swędzące;
szczególnie u młodych osób. Jest to
zespół skórno-jelitowy. Objawy żołądkowojelitowe
dotyczą 10%, objawy złego wchłaniania
- 25%, zanik kosmków jelitowych
i nacieki limfocytarne w badaniu histopatologicznym
jelita u 60-70%. W tej chorobie występuje
również zwiększona zapadalność na
infekcję Helicobacter pylori i ryzyko rozwoju
chłoniaka przewodu pokarmowego. Leczenie:
dieta bezglutenowa, sulfony.
Następny wykład przedstawił dr n. med.
Zdzisław Domagała - Ordynator Oddziału
Niemowlęcego Wojewódzkiego Szpitala
Dziecięcego w Kielcach - Choroby dróg
oddechowych w nadwrażliwości pokarmowej.
Ekspozycja na alergeny pokarmowe
zachodzi głównie drogą pokarmową oraz
poprzez wdychanie białek pokarmowych
w formie aerozolu bądź pyłu.
Alergia pokarmowa może wyprzedzać
objawy astmy (marsz alergiczny). Uczulenie
na alergeny pokarmowe jest czynnikiem
ryzyka rozwoju astmy. Jest mało badań klinicznych,
nieliczne grupy kontrolne, niejednoznaczne
wyniki badań oceniających
wpływ alergenów pokarmowych na rozwój
astmy. W doustnych testach prowokacyjnych
stwierdzono nadreaktywność dróg
oddechowych i zaburzenia funkcji płuc oraz
objawy kliniczne. Związek alergii pokarmowej
i objawów astmatycznych obserwuje się
głównie u dzieci z atopowym zapaleniem
skóry i pojawia się głównie po kontakcie
z alergenem drogą pokarmową.
U dorosłych, głównie w związku zawodową
ekspozycją na aeroalergeny
(pracownicy przemysłu spożywczego,
piekarze) 2-10% dzieci z astmą - objawy
oddechowe związane z alergią na pokarm.
Astma jako jedyny objaw alergii występuje
rzadko. Dzieci z alergią pokarmową są
w grupie 2-4 razy większego ryzyka innych
chorób związanych z atopią: astma,
AZS, niż dzieci bez alergii pokarmowej.
Uczulenia alergiczne występują głównie
w pierwszym roku życia. Wywoływane
są głównie przez: mleko krowie
(2,5%), jaja (1,3%), orzeszki ziemne
(0,8%), mąka (0,4%), soja (0,4%), ryby
(0,1%) - występują głównie objawy z dolnych
dróg oddechowych. Alergia na jaja
kurze w okresie niemowlęcym - duży
czynnik ryzyka alergii dróg oddechowych
przed ukończeniem 4. roku życia.
U dzieci starszych najczęstsze alergeny
pokarmowe: mleko, jaja, orzeszki, mąka,
soja, ryby i skorupiaki. Badanie GINI wykazało,
że wczesne uczulenie na pokarm
znacząco zwiększa ryzyko rozwoju astmy
do 6 r.ż. Wczesna ekspozycja na alergeny
powietrzno-pochodne ma jeszcze większy
wpływ niż alergeny pokarmowe.
Ryzyko rozwoju astmy jest większe,
gdy alergia pokarmowa dotyczy kilku
alergenów pokarmowych. Dodatki do
żywności również mogą powodować
duszności. Wykonane badanie po prowokacji
pokarmowej z dodatkami do żywności
potwierdziło spadek FEV1 o więcej
niż 20% u 21 osób (badano 203 osoby).
Inne schorzenia ze strony układu oddechowego
to alergiczny nieżyt nosa często współistniejący
z astmą, AZS, alergią jamy ustnej,
pokrzywką, objawami żołądkowo-jelitowymi.
Nieżyt ten należy różnicować ze "smakowym
nieżytem" nosa wywoływanym przez
gorące, ostro przyprawione potrawy zawierające
kapsaicynę. Objawy ze strony układu
oddechowego mogą być ostre i przewlekłe.
Obejmują one: przekrwienie błony śluzowej
nosa, wodnisty wyciek z nosa, kichanie,
swędzenie nosa, kaszel, świszczący oddech.
Zmiany w narządzie słuchu: u małych niemowląt
reakcja alergiczna uszna może być
pierwszą reakcją kliniczną na wprowadzoną
do żywienia mieszankę mleczną. Jeżeli zapalenie
ma tendencję do nawrotów podejrzewa
się mleko krowie jako główną przyczynę
tych dolegliwości. Rola alergii pokarmowej
będącej przyczyną nawracającego, poważnego
zapalenia ucha była sugerowana, jednak
zależność ta jest kontrowersyjna.
Doktor Domagała omówił również zespół
Heinera - rzadką manifestację alergii na białka
mleka, objawiającą się: nawracającymi
epizodami zapaleń płuc z płucną hemosyderozą,
krwawieniami z przewodu pokarmowego,
niedokrwistością z niedoboru żelaza
i brakiem przyrostu masy ciała u niemowląt.
Po zakończonych prelekcjach odbyła
się dyskusja. Na sali wykładowej do samego
końca, pomimo późnej pory, pozostało
wielu kolegów lekarzy, gdyż tematyka
spotkania była bardzo interesująca.
Szkolenie było dofinansowane przez Świętokrzyska
Izbę Lekarską w kwocie 4000 zł.
zebrała i opracowała
dr n. med. Grażyna Sławeta
Eskulap Świętokrzyski 2012 nr 10 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.
|