Sprawozdanie z konferencji naukowo-szkoleniowej "Nadwrażliwość i nietolerancja pokarmowa"

     Konferencja została zorganizowana przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie alergologii dr. n. med. Grażynę Sławetę, konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie pediatrii dr. n. med. Zdzisława Domagałę oraz Świętokrzyską Izbę Lekarską i odbyła się 1 września br. w Centrum Biznesu EXBUD Skanska w Kielcach.
     Uczestniczyli w niej lekarze z Kielc i województwa świętokrzyskiego różnych specjalności: alergolodzy, pediatrzy, pulmonolodzy, neurolodzy, specjaliści medycyny rodzinnej, specjaliści interniści, okuliści, a nawet stomatolodzy. Tematyka konferencji była bardzo ciekawa i dotyczyła nadwrażliwości i nietolerancji pokarmowej oraz schorzeń, które mogą występować i manifestować się wielonarządowo.
     Wykład pierwszy wygłosiła prof. dr hab. n. med. Krystyna Wąsowska-Królikowska - Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Alergologii Instytutu Pediatrii AM w Łodzi - Występowanie nadwrażliwości na pokarmy oraz jej mechanizmy. Wykład był interesujący zarówno dla alergologów, pediatrów jak i lekarzy innych specjalności. Usystematyzował naszą wiedzę dotyczącą patomechanizmu nadwrażliwości. Pani Profesor przedstawiła najnowsze dane dotyczące uczulających pokarmów i dodatków do żywności.
     Nadwrażliwość na pokarm to każda nieprawidłowa reakcja na pokarm - przejaw osobniczej nadwrażliwości na pokarm, który jest tolerowany przez zdecydowaną większość populacji. Może być efektem zmienionej jakościowo reakcji biologicznej na spożyty pokarm, grupę pokarmów lub dodatki do żywności. Nie ma ścisłej zależności pomiędzy wystąpieniem reakcji, a ilością spożytego pokarmu. Ustępowanie objawów klinicznych po eliminacji i nawrót po ponownym spożyciu pokarmu - potwierdza rozpoznanie(związek przyczynowo- skutkowy).
     Alergia pokarmowa - każda niepożądana reakcja wynikająca z mechanizmów immunologicznych. Alergia pokarmowa może być:
     • IgE-zależna (reakcja natychmiastowa, reakcja późna i natychmiastowa)
     • IgE-niezależna (reakcje późne) i mieszana.
     Nietolerancja pokarmów (nadwrażliwość niealergiczna) to jest każda niepożądana reakcja pozostająca w związku przyczynowym ze spożywanym pokarmem lub dodatkami do żywności wynikająca z mechanizmów fizjologicznych lub nieimmunologicznych. Nadwrażliwość pokarmowa niealergiczna może być spowodowana reakcjami farmakologicznymi (zatrucie histaminą i tyraminą), reakcjami metabolicznymi (nietolerancja pokarmów zależna od niedoborów enzymatycznych i zaburzeń transportu, np. nietolerancja laktazy), reakcjami niezdefiniowanymi (ze stosowaniem dodatków do żywności). Dodatki do żywności mogą być naturalne, identyczne z naturalnymi (otrzymywane na drodze syntezy chemicznej) i sztuczne. Zaliczamy do nich: barwniki, aromaty, konserwanty, kwasy, przeciwutleniacze, substancje słodzące, inne: stabilizatory, emulgatory, substancje wzmacniające smak i zapach, nośniki, gazy. Pokarmy zawierające siarczyny: suszone owoce (morele, gruszki, rodzynki), suszone warzywa, marynowane warzywa, soki owocowe również mogą powodować: pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy, obrzęk głośni. Leki w inhalacjach i środkach znieczulenia przewodowego mogą być przyczyną reakcji anafilaktoidalnych.
     Nadwrażliwość pokarmowa wg badań zachodnich autorów (Anglia, Dania) na podstawie wywiadu od rodziców występuje u 25% niemowląt i 11,8-15% dzieci 6-letnich. Próby prowokacyjne potwierdzają nadwrażliwość na pokarm u 2-5,5% niemowląt i u 1,6-2,5% 6-latków i u 2,3% 15-latków.
     Hypolaktazja występuje u 2-30% osób rasy białej i u 37% w populacji polskiej (wg Sochy J.). Nadwrażliwość na dodatki do żywności występuje u 0,03-0,5% populacji.
     Alergia u niemowląt występuje przeważnie na mleko krowie. Głównie uczulają: ß-laktoglobulina (80%), ?-laktoalbumina (50%), albumina surowicy bydlęcej (30%), kazeina (60%). Mechanizmy patogenetyczne w nadwrażliwości na białka mleka krowiego u dzieci wg Gella i Coombsa: typ I - natychmiastowy (48% badanych), typ II - reakcje cytotoksyczne (6%); typ III - reakcje z udziałem kompleksów immunologicznych (10%); typ IV - typu opóźnionego (18%); typ mieszany (więcej niż 1 typ reakcji (28%). Klinicznie manifestacja alergii na pokarmy może dotyczyć różnych układów i narządów: skóry, przewodu pokarmowego, układu oddechowego, OUN. Mogą to być zmiany uogólnione - wstrząs anafilaktyczny.
     W przypadku nietolerancji pokarmowej występują biegunki, nawracające bóle brzucha, wzdęcia, przelewania, nudności, wymioty, uczucie pełności w brzuchu, kolka brzuszna.
     Drugi wykład - Diagnostyka oraz postępowanie profilaktyczno-lecznicze w nadwrażliwości na pokarmy wygłosił prof. dr hab. n. med. Jerzy Kruszewski - Kierownik Kliniki Chorób Infekcyjnych i Alergologii w Warszawie, Konsultant Krajowy w dziedzinie Alergologii.
     Wykład był bardzo ciekawy, praktyczny poszerzający wiedzę alergologów, natomiast lekarze innych specjalności mogli zobaczyć w jaki sposób można zdiagnozować alergię na pokarm, rozpoznać objawy u chorych. U każdego chorego bardzo ważny jest wywiad, czasami zbierany wielokrotnie, objawy zgłaszane przez pacjenta, czas wystąpienia objawów po spożyciu podejrzanego pokarmu. Pacjent powinien prowadzić dzienniczek dietetyczny dotyczący spożywanych pokarmów i objawów.
     Profesor Kruszewski przedstawił różnice między alergią i nadwrażliwością, mówił o stosowaniu diet eliminacyjnych diagnostycznych lub zwiadowczych (prowokujących), o dodatkach do żywności, które są bardzo często czynnikiem wywołującym wiele objawów: pokrzywkę, obrzęki, duszności. Omówił stosowane w diagnostyce:
     • testy alergiczne punktowe z alergenami pokarmowymi komercyjnymi, wspominał o testach natywnych ze świeżym pokarmem, np. owoce - jabłka, marchew, banany.
   • IgE swoiste z alergenami pokarmowymi, powietrznopochodnymi. Przedstawił zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome), omówił panalergeny (jabłka i brzozy), zespół lateksowo-owocowy oraz wpływ wysiłku, spożytego pokarmu na powstanie anafilaksji indukowanej wysiłkiem i po spożyciu określonego pokarmu.
     Ważne są reakcje zsumowane: pokarm, wysiłek, oziębienie. Dochodzi wówczas do objawów anafilaksji.
     W warunkach szpitala, kliniki można również wykonać podwójnie ślepą próbę - próbę prowokacyjną (DBPCFC). Wskazaniem do prowokacji diagnostycznej jest sytuacja, gdy konieczne jest potwierdzenie roli przyczynowej podejrzanego pokarmu (identyfikacja czynnika wyzwalającego objawy) - nie ma możliwości określenia podejrzanego pokarmu, ale wyniki przesiewowych testów skórnych lub oznaczeń swoistych IgE wskazują na pokarm (pokarmy) mogące uczulać.
     Prowokując pokarmem pacjenta z nadwrażliwością natychmiastową, należy zawsze liczyć się z objawami: uciążliwymi (np. uogólniony świąd, pokrzywka, obrzęk), ciężkim (np. obturacja oskrzeli), potencjalnie zagrażającymi życiu pacjenta (anafilaksja). Wywiad wskazujący na przebyty epizod anafilaksji nie w każdym przypadku jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do diagnostycznej próby prowokacji.
     Regułą nadrzędną w każdym przypadku jest kierowanie się wynikiem bilansu spodziewanych zagrożeń i korzyści.
     W przypadku wyprysku rozsianego czy dotyczącego rąk ważna jest nadwrażliwość kontaktowa i pokarmowa na metale: chrom, nikiel, kobalt. Często po spożyciu pokarmów zawierających pokarmy z tymi pierwiastkami może dojść do uogólnienia i nasilenia zmian skórnych wypryskowych. Pan Profesor przedstawił różnice między alergią i nietolerancją pokarmową.
     Wspomniał również na temat "odczulania" w alergii pokarmowej. Aktualnie nie jest to metoda polecana, gdyż nie przynosi spodziewanych efektów. Próby leczenia tą metodą stosuje się w przypadku np. nadwrażliwości na orzeszki.
     Kolejny wykład przedstawiła prof. nadzw. dr hab. Barbara Błaszczyk, Wydział Nauk o Zdrowiu, Kolegium Medicum, WSEiP, Kielce, Prywatna Praktyka Neurologiczna, Kielce - Czy pokarmy mogą mieć wpływ na przebieg i występowanie schorzeń neurologicznych?
     Zagadnienia żywieniowe występują również w neurologii. Zaburzenia świadomości i połykania - neurogenna dysfagia może towarzyszyć wielu ostrym (udar, udary czaszkowo-mózgowe) oraz przewlekłym chorobom neurologicznym (stwardnienie zanikowe boczne, miastenia, miopatie, polineuropatie, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera i inne). Niedożywienie związane może być z zaburzeniami połykania w przebiegu schorzeń neurologicznych, jak i związane z hospitalizacją.
     Niedobór witaminy B12-występuje u 1-2% populacji w krajach północnoeuropejskich - u osób na diecie wegańskiej, u anorektyków, alkoholików i u osób starszych nie odżywiających się prawidłowo.
     Alergia pokarmowa występuje od niemowlęctwa do późnego wieku. U dzieci często spotyka się rozdrażnienie, nadmierną ruchliwość, nadpobudliwość, zaburzenia snu, natomiast u dorosłych: migrenę i bóle głowy. W przypadku dolegliwości bólowych głowy może to być reakcja na nitraty "hot dog headache" czy "Chinese restaurant syndrome" - reakcja na glutaminian sodu. Inne pokarmy prowokujące ból: wino czerwone (UK) i białe (Włochy), inne alkohole, czekolada, aspartam, etanol, likiery, tyramina (sery długodojrzewające), fenyloetyloamina (czekolada), kawa i środki kofeinowe.
     Objawy neurologiczne występują w przebiegu nietolerancji glutenu w celiakii: ataxia, neuropatia obwodowa, miopatia, myelopatia, demencja. W leczeniu padaczki lekoopornej stosuje się dietę ketogenną. Wykazano neuroprotekcyjne działanie tej diety w chorobach neurologicznych (choroba Alzheimera, Choroba Parkinsona, w stwardnieniu zanikowym bocznym, w autyzmie, migrenie, w depresji i innych).
     Pani Profesor wspomniała o profilaktyce pierwotnej i wtórnej udaru mózgu, gdzie stosowanie diety niskokalorycznej, niskocukrowej, bogatej w ziarna, warzywa i owoce jest bardzo wskazane. Dieta z ograniczeniem soli, cholesterolu oraz dieta śródziemnomorska działa korzystnie. Inne choroby neurologiczne, gdzie stosuje się diety: choroba Parkinsona (uzupełnienie niezbędnego białka); SM-ograniczenie ilości kcal do 1700 kcal/dzień oraz niskotłuszczową dietę podzieloną na 5 posiłków dziennie, opartą na warzywach, owocach i rybach.
     Stosowanie diety jest terapią uzupełniającą: poprawia jakość życia, zmniejsza częstość rzutów, zmniejsza ciężkość objawów i zapobiega progresji choroby. Jest to terapia dodana - nie podstawowa. W rzadko występującej chorobie Wilsona (zwyrodnienie wątrobowosoczewkowe - gromadzenie miedzi w organizmie) również zaleca się unikanie pokarmów bogatych w miedź (wątróbka, owoce morza, grzyby, suszone owoce, orzechy, groch, fasola, awokado, otręby).
     Potem po krótkiej przerwie potrzebnej na regenerację sił i "złapanie oddechu" po tak ciekawych wystąpieniach odbyły się jeszcze dwie prelekcje.
     Następny wykład wygłosiła dr n. med. Grażyna Sławeta z Poradni Alergologicznej w Starachowicach - Choroby skóry w nadwrażliwości na pokarmy i nietolerancji pokarmowej.
     Do chorób skóry występujących w nadwrażliwości na pokarmy zalicza się: pokrzywkę ostrą (20-30% przynajmniej raz w życiu taki epizod), obrzęk naczynioruchowy Quinckego (izolowany (10%) lub współistniejący z pokrzywką (40-50%), pokrzywkę przewlekłą (utrzymywanie się objawów ponad 6 tygodni). Może być alergiczna (IgE zależna i niealergiczna). W 80-90% - trudno wykryć przyczynę i w 30% ostra przechodzi w pokrzywkę przewlekłą. Omówiła różne odmiany pokrzywek, gdzie wysiew bąbli pokrzywkowych występuje po spożyciu pokarmów i w określonych sytuacjach: pokrzywkę cholinergiczną, pokrzywkę wywołaną przez aspirynę i dodatki do żywności, pokrzywkę z zimna, pokrzywkę kontaktową, która może być również następstwem reakcji anafilaktoidalnych nie tylko typu IgE-zależnego. W przebiegu tej pokrzywki może wystąpić wstrząs anafilaktyczny.
     Anafilaksja wywołana wysiłkiem - najpierw spożycie prowokującego pokarmu (jabłka, orzechy, ryby i inne) a potem wysiłek (dłuższy spacer, gra w tenisa, rower i inne). Pokrzywce towarzyszy duszność, spadek ciśnienia - wstrząs anafilaktyczny. Chorzy powinni być wyposażeni w ampułkostrzykawkę z adrenaliną, steroidy, leki przeciwhistaminowe. Pokarmy, które mogą powodować ostre postaci pokrzywki i obrzęków: białka mleka krowiego, jaja kurzego, owoce morza, warzywa: pomidory, ogórki, seler, ziemniaki i inne; owoce: cytrusy, poziomki, jabłka, orzechy, kakao, czekolada. Pokrzywka może występowa także po wziewaniu zapachu ryb, jaj, sproszkowanego mleka.
     Kolejne schorzenie, gdzie występuje nadwrażliwość na pokarmy to zespół atopowego zapalenia skóry (wg EAACI), znany jako atopowe zapalenie skóry, wyprysk atopowy. Wyróżnia się: wyprysk atopowy: alergiczny - związany z IgE i niealergiczny. Częstość występowania alergii pokarmowej: 5-30%. Diety u niemowląt i dzieci są zbyt często stosowane. Pokarmy uczulające: mleko (białka mleka: ?-laktoalbumina, ß-laktoglobulina oraz kazeina), jajo kurze (ovomukoid, ovoalbumina, ovotransferyna). Częściej szkodzi jajo surowe - świąd skóry, ryba (uogólnione zapalenie skóry u dziecka odczulanego dorszem); pszenica, ryż w Japonii, cytrusy, orzeszki, seler i inne.
     Protein contact dermatitis - rzadko występujące schorzenie, gdzie obserwuje się uczulenie anafilaktyczne na białka, z którymi skóra się często kontaktuje (pracownicy gastronomii, osoby przygotowujące kanapki i inni). Uczulają: ryby, jaja kurze, krewetki, marchew, ziemniaki i inne.
     Omówiono również zespół alergii jamy ustnej (OAS) oraz lateksowo-owocowy. Schorzenia skóry związane z nietolerancją na gluten to opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa), w którym na skórze występują wykwity rumieniowe, grudkowe, pokrzywkowe, pęcherzykowe mocno swędzące; szczególnie u młodych osób. Jest to zespół skórno-jelitowy. Objawy żołądkowojelitowe dotyczą 10%, objawy złego wchłaniania - 25%, zanik kosmków jelitowych i nacieki limfocytarne w badaniu histopatologicznym jelita u 60-70%. W tej chorobie występuje również zwiększona zapadalność na infekcję Helicobacter pylori i ryzyko rozwoju chłoniaka przewodu pokarmowego. Leczenie: dieta bezglutenowa, sulfony.
     Następny wykład przedstawił dr n. med. Zdzisław Domagała - Ordynator Oddziału Niemowlęcego Wojewódzkiego Szpitala Dziecięcego w Kielcach - Choroby dróg oddechowych w nadwrażliwości pokarmowej. Ekspozycja na alergeny pokarmowe zachodzi głównie drogą pokarmową oraz poprzez wdychanie białek pokarmowych w formie aerozolu bądź pyłu.
     Alergia pokarmowa może wyprzedzać objawy astmy (marsz alergiczny). Uczulenie na alergeny pokarmowe jest czynnikiem ryzyka rozwoju astmy. Jest mało badań klinicznych, nieliczne grupy kontrolne, niejednoznaczne wyniki badań oceniających wpływ alergenów pokarmowych na rozwój astmy. W doustnych testach prowokacyjnych stwierdzono nadreaktywność dróg oddechowych i zaburzenia funkcji płuc oraz objawy kliniczne. Związek alergii pokarmowej i objawów astmatycznych obserwuje się głównie u dzieci z atopowym zapaleniem skóry i pojawia się głównie po kontakcie z alergenem drogą pokarmową.
     U dorosłych, głównie w związku zawodową ekspozycją na aeroalergeny (pracownicy przemysłu spożywczego, piekarze) 2-10% dzieci z astmą - objawy oddechowe związane z alergią na pokarm. Astma jako jedyny objaw alergii występuje rzadko. Dzieci z alergią pokarmową są w grupie 2-4 razy większego ryzyka innych chorób związanych z atopią: astma, AZS, niż dzieci bez alergii pokarmowej.
     Uczulenia alergiczne występują głównie w pierwszym roku życia. Wywoływane są głównie przez: mleko krowie (2,5%), jaja (1,3%), orzeszki ziemne (0,8%), mąka (0,4%), soja (0,4%), ryby (0,1%) - występują głównie objawy z dolnych dróg oddechowych. Alergia na jaja kurze w okresie niemowlęcym - duży czynnik ryzyka alergii dróg oddechowych przed ukończeniem 4. roku życia.
     U dzieci starszych najczęstsze alergeny pokarmowe: mleko, jaja, orzeszki, mąka, soja, ryby i skorupiaki. Badanie GINI wykazało, że wczesne uczulenie na pokarm znacząco zwiększa ryzyko rozwoju astmy do 6 r.ż. Wczesna ekspozycja na alergeny powietrzno-pochodne ma jeszcze większy wpływ niż alergeny pokarmowe.
     Ryzyko rozwoju astmy jest większe, gdy alergia pokarmowa dotyczy kilku alergenów pokarmowych. Dodatki do żywności również mogą powodować duszności. Wykonane badanie po prowokacji pokarmowej z dodatkami do żywności potwierdziło spadek FEV1 o więcej niż 20% u 21 osób (badano 203 osoby).
     Inne schorzenia ze strony układu oddechowego to alergiczny nieżyt nosa często współistniejący z astmą, AZS, alergią jamy ustnej, pokrzywką, objawami żołądkowo-jelitowymi. Nieżyt ten należy różnicować ze "smakowym nieżytem" nosa wywoływanym przez gorące, ostro przyprawione potrawy zawierające kapsaicynę. Objawy ze strony układu oddechowego mogą być ostre i przewlekłe.
     Obejmują one: przekrwienie błony śluzowej nosa, wodnisty wyciek z nosa, kichanie, swędzenie nosa, kaszel, świszczący oddech. Zmiany w narządzie słuchu: u małych niemowląt reakcja alergiczna uszna może być pierwszą reakcją kliniczną na wprowadzoną do żywienia mieszankę mleczną. Jeżeli zapalenie ma tendencję do nawrotów podejrzewa się mleko krowie jako główną przyczynę tych dolegliwości. Rola alergii pokarmowej będącej przyczyną nawracającego, poważnego zapalenia ucha była sugerowana, jednak zależność ta jest kontrowersyjna.
     Doktor Domagała omówił również zespół Heinera - rzadką manifestację alergii na białka mleka, objawiającą się: nawracającymi epizodami zapaleń płuc z płucną hemosyderozą, krwawieniami z przewodu pokarmowego, niedokrwistością z niedoboru żelaza i brakiem przyrostu masy ciała u niemowląt.
     Po zakończonych prelekcjach odbyła się dyskusja. Na sali wykładowej do samego końca, pomimo późnej pory, pozostało wielu kolegów lekarzy, gdyż tematyka spotkania była bardzo interesująca.

     Szkolenie było dofinansowane przez Świętokrzyska Izbę Lekarską w kwocie 4000 zł.

zebrała i opracowała dr n. med. Grażyna Sławeta