Strona główna OIL

   


 
Wścieklizna

      Jest to ostra odzwierzęca choroba OUN o etiologii wirusowej (RNA wirus z rodziny rabdoviridae). Pierwsze opisy przypadków pochodzą z XXIII wieku p.n.e. Poznanie charakteru schorzenia, dróg szerzenia, prowadzone na szeroką skalę działania profilaktyczne w znacznym stopniu ograniczyły ilość zachorowań u ludzi, niemniej jednak dopóki będą istniały rezerwuary zarazków, zagrożenie wścieklizną jest stale realne. Tym bardziej, że występuje niemalże w każdym zakątku globu. Niewiele miejsc na świecie jest wolnych od wścieklizny. Obecnie za takie miejsca uważa się Antarktydę, Oceanię, Japonię i Skandynawię. Do niedawna uznawane za wolne były Wielka Brytania i Australia, lecz w związku z zawleczeniem tej choroby przez nietoperze przestały być oazą wolności. Alarmujące sygnały dochodzą z Chin i Indii, gdzie zagrożenie wścieklizną porównuje się do zagrożenia AIDS. Szacuje się, że każdego roku z powodu wścieklizny umiera na świecie do 100000 osób, z czego większość w krajach tropikalnych. W momencie kiedy otwarły się przed turystami granice państw i kontynentów, problem wścieklizny nabiera nowego wymiaru. Planując wyprawę do Indii czy Chin powinniśmy się zatem zaszczepić przeciwko wściekliźnie. W krajach wysoko rozwiniętych przypadki śmiertelne są sporadyczne. W Polsce pojedyncze śmiertelne przypadki wścieklizny odnotowano w latach 1986 i 2000.
      Wścieklizna występuje endemicznie wśród zwierząt wolno żyjących. Każdy gatunek zwierzęcia ma swój biotyp wirusa. Wyróżniamy więc wirus lisi, jenoci czy psi. Człowiek nie ma oddzielnego biotypu. W Europie i Polsce głównym źródłem zakażenia jest lis. Pokąsane przez chorego lisa zwierzęta mogą być źródłem zakażenia dla człowieka. W pierwszym rzędzie dotyczy to psów i kotów, rzadziej innych zwierząt domowych. Drobne gryzonie (mysz, szczur, wiewiórka) na ogół nie stanowią zagrożenia wścieklizną dla człowieka. Człowiek nie zakaża się od drobnych gryzoni; ich biotyp nie potrafi wywołać choroby. Zwierzęta zmiennocieplne nie przenoszą wirusa (kury).
      Zróżnicowanie biotypów wirusa powoduje, że np. z dziesięciu psów lub innych zwierząt pokąsanych przez wściekłego lisa, zachorują tylko dwa. Inaczej dzieje się w przypadku tzw. wścieklizny miejskiej, występującej głównie w krajach azjatyckich, gdzie rezerwuarem zarazków są psy. Zgodność biotypowa jest w tym przypadku odpowiedzialna za 100% nieomal zdolność szerzenia się zakażenia wśród kolejnych pokąsanych psów.
      Dotychczas nie było na świecie przypadku zakażenia się od chorego na wściekliznę człowieka, chociaż w ślinie chorego znajdują się wirusy wścieklizny. Chory człowiek nie jest groźny (pasażowany wirus traci wirulentność);
      Zakazić się można tylko bezpośrednio przez pogryzienie lub poślinienie, nie można zakazić się przez przedmioty, które zwierzę polizało, chyba że upłynęło od tego faktu tylko kilka minut. Zdarza się, że do punktu szczepień trafia zaniepokojony pacjent, relacjonując, że trzymał w ręku łopatę, którą zakopał padłe zwierzę podejrzane o wściekliznę. W takim przypadku nie ma żadnego niebezpieczeństwa zakażenia. Istnieje natomiast możliwość zakażenia drogą kropelkową, ale w bardzo specyficznych warunkach. Opisano kilka przypadków zakażenia w jaskiniach w Trinidadzie, gdzie żyły nietoperze i gdzie wilgotność powietrza dochodzi do 100% - następuje wówczas wchłanianie wirusa przez błony śluzowe, spojówki.
      Najbardziej niebezpieczne jest pogryzienie w twarz powyżej nosa (100% śmiertelności), szyję (80%), w gołe kończyny (15%); pogryzienie przez materiał z jego rozerwaniem (0,1 %). Wirus jest wrażliwy na promieniowanie UV i rtg, na wysychanie, na środki chemiczne - fenol, formalinę. Ale zachowuje żywotność w padlinie (obdzieranie skóry - leśnicy, rolnicy), jest stabilny w ciele martwych zwierząt; głównie w pysku, w ślinie. W niskich temperaturach, np. w warunkach arktycznych, może przetrwać rok, dwa, a nawet kilka lat, wytrzymuje oziębienie do -70 st.C. Jest to wirus neurotropowy, szerzący się i namnażający w układzie nerwowym.
      W ranie pozostaje do kilkudziesięciu godzin, namnaża się w miocytach, po 48 h następuje zakażenie tkanki nerwowej przez złącze nerwowo-mięśniowe, namnaża sięw neuronach i komórkach glejowych OUN, potem dociera do narządów. W ślinie pojawia się do 3 dni przed wystąpieniem objawów klinicznych, a najczęściej w dniu objawów.
      Klinicznie wścieklizna manifestuje się jako ciężkie zapalenie mózgu, kończące się zgonem po upływie 8-12 dni.
      Okres wylęgania choroby u człowieka trwa18-60 dni i wykazuje wyraźną zależnośc od miejsca pogryzienia; tułów 1-3 msc, twarz, nos krócej niż miesiąc (naj krótszy opisany okres wylęgania 9 dni). Obecnie uważa się, że wirus może wejść w fazę latencji (nawet 6 lat), może być w zwojach przykręgosłupowych, gdzie zatrzymuje się w swojej wędrówce (na 5 przypadków wścieklizny 4 miało negatywny wywiad).
      Objawy kliniczne wścieklizny:
      I faza - objawy prodromalne: niepokój, bezsenność, bóle karku, głowy, stawów, mrowienie w ranie (objaw zależy od namnażania się wirusa)
      II faza - objawy pobudzenia psychoruchowego, są indukowane przez powiew powietrza, trzaski, cieknący kran: drgawki po bodźcach akustycznych, w 60% przypadków wodowstręt (jest to strach przed bolesnymi skurczami przepony, nie jest to laryngospasmus), między napadami pacjent jest świadomy swej choroby
      III faza - objawy pobudzenia psychoruchowego samoistne
      IV faza - objawy porażenia idącego od dołu do góry, podobnie jak w zespole G-B
      Wszystko to trwa 8-12 dni, powikłania mogą wystąpić ze strony wszystkich narządów.
      Możliwości diagnostyczne pozwalające ocenić, czy w momencie ugryzienia nastąpiło zakażenie, są niewielkie. Dopiero siódmego dnia od pierwszych objawów klinicznych pojawiają się we krwi przeciwciała, czyli tuż przed śmiercią, wirus dobrze się kryje przed systemem immunologicznym, a organizm źle się broni. Udaje się wyizolować wirusa ze śliny, drzewa oskrzelowego. Można również stwierdzić obecność antygenu wirusowego w odczynie immunofluorescencji bezpośredniej z odcisku rogówkowego czy w bioptacie tkanki mózgowej. Diagnostyka sprowadza się jedynie do przypadków ciężkiego zapalenia mózgu o niejasnej etiologii, kiedy wywiad epidemiologiczny jest negatywny.
      Kiedy pojawiają się pierwsze kliniczne objawy wścieklizny, jest już za późno na leczenie. Żaden z leków przeciwwirusowych podawanych chorym na wściekliznę nie przedłużał życia nawet o jeden dzień. Stąd niezmiernie ważna rola profilaktyki i jak naj szybsze podjęcie szczepień w każdym przypadku podejrzanym o wściekliznę.
      Chory pogryziony zgłasza się najczęściej do lekarza pierwszego kontaktu lub do ambulatorium chirurgicznego. Tam powinien otrzymać właściwą pomoc.

  1. Rana powinna być dokładnie umyta wodą z mydłem, oczyszczona, zdezynfekowana, w miarę potrzeby zaopatrzona chirurgicznie.
  2. Jeśli od immunizacji upłynęło więcej niż 8 lat należy podać anatoksynę przeciwtężcową - 3 dawki: 0 - l msc 1 rok, w przypadku b.rozległych pogryzień surowica antytoksynową 3 tys.j.
  3. W pysku kota, psa są też inne bakterie, np. Pasterella, powinno się zatem podać profilaktycznie antybiotyk (penicylina, cefalosporyny, tetracykliny).
  4. Należy zebrać dokładny wywiad odnośnie zwierzęcia, przez które chory został ugryziony. Jeżeli jest to własny pies, czy kot, nawet nieszczepiony, niekontaktujący się z wolno żyjącymi zwierzętami dzikimi, nie ma żadnego zagrożenia i pacjent nie musi być kierowany na szczepienia. Jeżeli zwierzę jest znane (znany właściciel) lub szczepione (świadectwo szczepienia), dostępne obserwacji, również nie ma potrzeby podejmowania szczepień. Zwierzę należy poddać badaniu i obserwacji przez lekarza weterynarii przez okres 15 dni. W razie niepokojących objawów u zwierzęcia należy rozpocząć szczepienia osoby wcześniej pogryzionej, a zwierzę uśpić i wykonać badanie mózgu w laboratorium weterynaryjnym w celu potwierdzenia wścieklizny.
  5. Zwierzęta domowe padłe lub zabite należy przekazać do badania służbom weterynaryjnym.
  6. W przypadkach ugryzienia przez zwierzęta podejrzane o wściekliznę (zwierzęta dziko żyjące, bezdomne wałęsające się psy i koty, których nie można poddać obserwacji) jak naj szybsze skierowanie do odpowiedniego punktu szczepień przeciwko wściekliźnie.

      Szczepienia przeciwko wściekliźnie
  • profilaktyczne: weterynarze, leśnicy (3 szczepienia podstawowe + dawka przypominająca) wg schematu 0, 7, 28 dzień, 1 rok, potem co 3 lata dawka przypominająca. Inne schematy - 0, 28, 56, co 3 lata lub 0, 28 dzień, po roku, potem co 3 lata,
  • poekspozycyjne 0, 3., 7., 14.,30. doba - przy podejrzeniu wścieklizny + 90. - przy potwierdzonej wściekliźnie, przy pogryzieniu w twarz, u osób immunoniekompetentnych. Jeżeli została narażona osoba uprzednio szczepiona przeciwko wściekliźnie, podaje się tylko dwie dawki przypominające szczepionki według schematu 0 i 3. doba.
  • surowica przeciwko wściekliźnie (z I dawką szczepionki) u osób, u których szczepimy 6 dawkami .
  • VAT, SAT, ew. antybiotyk
Dane istotne dla podjęcia decyzji o wdrożeniu szczepień: rodzaj ekspozycji, gatunek i stan zwierzęcia, miejscowa sytuacja epidemiologiczna, okoliczności ekspozycji.
      Surowica przeciwko wściekliźnie - jest to hiperimmunizowana surowica końska
      Surowicę podajemy w przypadku masywnego pogryzienia (czyli wtedy gdy dajemy VI dawkę szczepionki - po 90.dniu), jak również u osób z zaburzeniami układu immunologicznego, łącznie z I dawką szczepionki. - dawka 40j / kg Mc ; podajemy ją metodą Besredki, po uprzednim wykonaniu próby, u alergików podajemy w dawkach podzielonych w osłonie Phenazoliny i wapnia. Jeśli pacjent był wcześniej szczepiony nie podajemy surowicy.
      Działania niepożądane
      Po zastosowaniu szczepionki mogą wystąpić niepożądane odczyny poszczepienne: miejscowe - obrzęk i bolesność; ogólne - gorączka.
      W Świętokrzyskiem nie ma zagrożenia wścieklizną. W naszym województwie punkty szczepień przeciwko wściekliźnie znajdują się przy Oddziałach Zakaźnych w Busku-Zdroju, Sandomierzu, Skarżysku-Kamiennej i w Kielcach przy Wojewódzkim Oddziale Obserwacyjno-Zakaźnym oraz w Szpitalu Dziecięcym.

Opr. Ludomira Zarębska

Eskulap Świętokrzyski 2007 nr 10 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004  
Redaktor: serwis@kielce.oil.org.pl  
Data utworzenia: 2007-10-29