Strona główna OIL

   


 
Streszczenie doktoratu lek. med. Anny Polewczyk

Tytuł:OCENA POSTĘPU LECZENIA ZAWAŁU SERCA W WOJEWÓDZTWIE ŚWIĘTOKRZYSKIM.
Promotor: dr hab. n. med. Marianna Janion
Recenzenci: dr hab. n. med. Mariusz Gąsior, prof. dr hab. n. med. Zdzisława Kornacewicz - Jach


Wstęp
      Poprawa efektów leczenia i rokowania chorych z zawałem serca stanowi jedno z najważniejszych zadań, jakie stawia przed sobą współczesna kardiologia. Wynika stąd poszukiwanie nowych i doskonalenie już istniejących strategii terapeutycznych.
      W latach 90. XX wieku nowoczesną metodą leczenia zawału serca w Polsce była terapia fibrynolityczna. Częstość stosowania streptokinazy w krajowych ośrodkach biorących udział w badaniu ISIS-4 wynosiła 39,4%, podczas gdy w świecie - 69,7%. W województwie świętokrzyskim (wówczas kieleckim) w latach 1992-1996 leczenie fibrynolityczne (głównie streptokinazą) wdrożono średnio u 21,2% chorych - w kolejnych latach 10,3%,28,1 %,28,0% i 28,8%. Na podstawie porównania przebiegu szpitalnej fazy zawałów serca z tego okresu z danymi z lat 1977-1985 w regionie świętokrzyskim stwierdzono istotne zmniejszenie śmiertelności wewnątrzszpitalnej z 19,8% do 13,3%.
      Pod koniec XX wieku nastąpił bardzo szybki rozwój w dziedzinie leczenia inwazyjnego zawału serca. Podobnie jak w przypadku terapii fibrynolitycznej, postęp we wdrażaniu nowych technik na terenie naszego kraju przebiegał nierównomiernie. W województwie świętokrzyskim rozwój diagnostyki i leczenia inwazyjnego ostrych zespołów wieńcowych nastąpił późno, w porównaniu z pozostałymi regionami Polski. Pierwsza Pracownia Hemodynamiki w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach została uruchomiona w 2001 roku. W roku tym wykonano 350 koronarografii (0,26 badań na 1000 mieszkańców) oraz 116 zabiegów PCI (0,09 na 1000 mieszkańców), co umiejscowiło region świętokrzyski na przedostatnim miejscu w kraju. W latach 2001-2005 następował systematyczny wzrost ilości procedur inwazyjnych, szczególnie widoczny w roku 2005 - po uruchomieniu II Pracowni Hemodynamiki w Kielcach. W 2006 roku w województwie świętokrzyskim wykonano 2821 koronarografii (2,17 na 1 000 mieszkańców) i 1527 zabiegów PCI (1,16 na 1000 mieszkańców).

Cel pracy
      Ocena porównawcza przebiegu szpitalnego i rokowania odległego pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca w latach 1992-96 i w okresie od czerwca 2005 do lutego 2006, z uwzględnieniem odrębności występujących u kobiet, ludzi starszych i chorych na cukrzycę.

Materiał i metody
      Analizie porównawczej poddano grupę 881 pacjentów hospitalizowanych w województwie świętokrzyskim z powodu zawału serca w latach 1992-96 oraz grupę 889 chorych leczonych w okresie od czerwca 2005 do lutego 2006 roku. Porównywalna liczebność grup w obydwu przedziałach czasowych wynikała z rozszerzenia działalności Oddziału Kardiologii, które nastąpiło w 2000 roku (zwiększono liczbę łóżek, objęto opieką szerszą grupę chorych z terenu całego regionu świętokrzyskiego). Do grupy I włączano pacjentów opierając się na występowaniu co najmniej dwóch z trzech następujących kryteriów: typowy ból zawałowy, zmiany w EKG wskazujące na zawał pełnościenny, typowa zwyżka enzymów AspAT i ALAT w surowicy.
      Kryterium włączenia do grupy II stanowiło uniesienie odcinka ST w punkcie J powyżej 0,2 m V w odprowadzeniach VI-V3 i/lub powyżej 0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach (w co najmniej dwóch odprowadzeniach znad danej ściany), wraz z typowym wzrostem poziomu markerów martwicy mięśnia sercowego: TnT i/lub CKMB.
      W obrębie obydwu grup analizowano osobno populację kobiet i mężczyzn, podgrupę osób starszych (> 65 r.ż) i młodszych (<65 r.ż) oraz chorych na cukrzycę i osoby z prawidłową glikemią. Informacje dotyczące lat 1992-1996 opracowano w oparciu o wyniki badań własnych dr hab. n. med. Marianny Janion, natomiast dane z okresu 2005-2006 uzyskano z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych oraz z Urzędu Stanu Cywilnego i Oddziału Świętokrzyskiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Wyniki
      W okresie ostatnich kilkunastu lat zaobserwowano istotne przesunięcie wiekowe chorych z zawałem serca do kategorii osób starszych (różnica wiekowa między badanymi populacjami wynosiła 5,2 lat) oraz wzrost częstości zawału serca u kobiet. Terapię reperfuzyjną zastosowano obecnie u 61,7% chorych: 48% pacjentów leczono inwazyjnie, 1). 13,7% włączono leczenie fibrynolityczne. Średnia wieku horych leczonych inwazyjnie wynosiła 62,4, zaŚ leczonych zachowawczo 71 lat.
      Na tle rejestrów międzynarodowych należy odnotować bardzo dobry wynik osiągnięty w regionie, w którym stosunkowo późno rozpoczęto nowoczesne leczenie zawału serca. W rejestrze BLITZ terapię reperfuzyjną zastosowano u 65% chorych, przy czym aż w 50% było to leczenie fibrynolityczne i zaledwie u 15% terapia inwazyjna, z kolei według danych z rejestru GRACE leczenie reperfuzyjne otrzymało łącznie 73,7% badanych, w tym PCI - 26,7%, fibrynoliza - 47%; według danych z Euro Heart Survey - strategia reperfuzyjna dotyczyła 55,8% pacjentów, w tym PCI u 20,7%, fibrynoliza u 35,1 %. W rejestrach regionalnych, w województwie śląskim angioplastykę wieńcową wykonano u 52,9% chorych, zaś fibrynolizę otrzymało 16,8% (łącznie 69,7% chorych leczonych reperfuzyjnie), natomiast w regionie opolskim, przy podobnym odsetku strategii reperfuzyjnej (71,3%), pierwotną PCI zastosowano u 69,9% w zestawieniu z fibrynolizą podawaną zaledwie u 1,4%.
      Wśród obecnie hospitalizowanych nie wykazano istotnego zmniejszenia globalnej śmiertelności wewnątrzszpitalnej i odległej w porównaniu z okresem 1992-1996.
      Stwierdzono jednak najniższą liczbę zgonów w grupie terapii inwazyjnej (5,4% podczas hospitalizacji i po 30 dniach oraz 8,4% w obserwacji 6-miesięcznej - ponad 70% redukcja śmiertelności w porównaniu do leczenia zachowawczego). W analizie wieloczynnikowej najwyższe ryzyko zgonu było związane z dekompensacją krążenia (iloraz szans 2,79 (2,2-3,56); p<0,000l), starszym wiekiem (iloraz szans 1,58 (1,23-2,02); p=0,0003) i nie podjęciem leczenia inwazyjnego (dla terapii inwazyjnej iloraz szans 0,42 (0,230,75); p=0,0032) (95% przedział ufności dla wszystkich danych). Pomimo gorszej prezentacji klinicznej współcześnie hospitalizowanych kobiet (starszy wiek, więcej czynników ryzyka), wykazano nieznaczną, około 15% redukcjęśmiertelności płci żeńskiej. Najlepsze wyniki terapii osiągnięto w populacji leczonej inwazyjnie (5,9% podczas hospitalizacji, 9,6% po 6 miesiącach). Efekty leczenia zawału serca były dla obu płci porównywalne w fazie szpitalnej, jednakże w obserwacji odległej pozostawały istotnie gorsze u kobiet w porównaniu z mężczyznami.
      W populacji osób powyżej 65 roku życia również stwierdzono nieznamienną statystycznie, około 15%, globalną redukcję śmiertelności wczesnej i odległej. Udokumentowano rzadsze stosowanie terapii inwazyjnej i mniej intensywne leczenie farmakologiczne chorych w wieku> 65 lat w porównaniu z młodszą populacją. Wykazano jednakże istotne zmniej szenie liczby zgonów u starszych chorych leczonych inwazyjnie (9% śmiertelność wewnątrzszpitalna, 12% po 6 miesiącach). Korzyści z zastosowania nowych metod leczenia obserwowano również wśród chorych na cukrzycę. Pomimo braku globalnego zmniejszenia śmiertelności w tej grupie chorych, u diabetyków leczonych inwazyjnie wykazano ponad 70% redukcję zgonów podczas hospitalizacji oraz ponad 60% zmniejszenie wymieralności w obserwacji odległej (w odniesieniu do pacjentów leczonych zachowawczo). Efekty terapii tej populacji pacjentów pozostawały nadal wyraźnie gorsze w zestawieniu z chorymi bez zaburzeń profilu glikemii.

Wnioski:

  1. Korzystne przemiany społeczno-ekonomiczne w Polsce umożliwiły osiągnięcie w krótkim czasie olbrzymiego postępu terapii zawału serca. Rozwój nowoczesnego leczenia w regionie świętokrzyskim, charakteryzującym się stosunkowo późnym na tle całego kraju wdrażaniem nowych strategii terapeutycznych, dorównał, a nawet przewyższył standardy leczenia w lepiej rozwiniętych gospodarczo państwach europejskich.
  2. Zastosowanie strategii inwazyjnej spowodowało osiągnięcie najniższego z dotychczas obserwowanych poziomu śmiertelności wewnątrzszpitalnej i odległej w zawale serca (77% redukcja śmiertelności wewnątrzszpitalnej i 73% zmniejszenie zgonów w obserwacji 6-miesięcznej w porównaniu do leczenia zachowawczego). Efekty terapii inwazyjnej były znamiennie lepsze od osiąganych przy zastosowaniu leczenia fibrynolitycznego (36% zmniejszenie śmiertelności).
  3. Obserwowany brak redukcji globalnej śmiertelności pomiędzy badanymi grupami chorych z okresu 1992-96 oraz 2005-06, związany był z przesunięciem występowania zawału serca do starszych grup wiekowych, obciążonych wyjściowo gorszą charakterystyką kliniczną i gorszym rokowaniem oraz ze zbyt rzadkim stosowaniem leczenia inwazyjnego wśród pacjentów najwyższego ryzyka zgonu. Bardzo dobre efekty terapii zawału serca osiągane poprzez zastosowanie nowoczesnego leczenia zostały we wszystkich badanych grupach częściowo zniwelowane przez wysoką śmiertelność pacjentów leczonych zachowawczo (śmiertelność wewnątrzszpitalna 23,3%; w obserwacji 6-miesięcznej 31,4%).
  4. Ewidentne korzyści z zastosowania terapii inwazyjnej w leczeniu zawału serca STEMI wykazano we wszystkich badanych podgrupach pacjentów (77% redukcja śmiertelności wewnątrzszpitalnej i 75% zmniejszenie śmiertelności w obserwacji 6-miesięcznej u kobiet; 66% redukcja zgonów podczas hospitalizacji, 62% w obserwacji 6-miesięcznej u chorych> 65 r.ż.; 74% redukcja zgonów wewnątrzszpitalnych i 63% w obserwacji 6-miesięcznej u chorych na cukrzycę - w zestawieniu z odpowiednimi i podgrupami leczonymi zachowawczo).

Eskulap Świętokrzyski 2007 nr 10 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004-2020