Strona główna OIL

   


 
STATUS ORDYNATORA

Koleżanki i Koledzy, Czytelnicy "Eskulapa Świętokrzyskiego".
Poniżej przedstawiamy opracowanie "Status ordynatora" przygotowane na podstawie analizy aktualnych przepisów prawa w tym zakresie.
Pragniemy, aby ten materiał stał się wstępem do dyskusji nt kierowania oddziałem szpitalnym, organizacji pracy lekarzy i relacji między nimi.
Bardzo prosimy o uwagi, opinie i własne propozycje dotyczące omawianego tematu.

January Lewandowski

Kierowanie oddziałem szpitalnym.
Wejście w życie 15. 01. 1992 r. ustawy z dnia 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 91.91.408 ze zm.) oraz przepisów wykonawczych do niej, zmieniło status ordynatora .
Do tego czasu funkcja ordynatora była jednoznacznie określona m.in. w "Regulaminie pracy ordynatora szpitala" zawartego w "Regulaminach szpitalnych", stanowiącym załącznik do instrukcji nr 35/61 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9 czerwca 1961.
W/w regulaminie zawarto m.in. następujące regulacje:

  • "Ordynator odpowiada za sprawne funkcjonowanie oddziału pod względem lekarskim, administracyjnym i gospodarczym oraz za właściwe leczenie chorych"(par 2),
  • "Ordynator jest bezpośrednim zwierzchnikiem personelu zatrudnionego na oddziale"(par 6), -"Ordynator kieruje pracą lekarzy zatrudnionych w oddziale"(par.7),
  • "Ordynator kieruje pracą lekarzy specjalizujących się na jego oddziale, dopilnowuje, aby we właściwym czasie przerobili program specjalizacji, oraz zapewnia im właściwe warunki pracy"(par.8)

Prof. Zdzisław Kubot, profesor prawa Uniwersytetu Wrocławskiego w publikacji "Status ordynatora" (Wrocław 2002) uważa, iż kierowanie oddziałem szpitala wyłącznie przez ordynatora stanowiło rozwiązanie typowe dla szpitali w państwowej służbie zdrowia. Ordynatorowi przypisano odpowiedzialność za całokształt działalności oddziału, a więc zarówno działalności leczniczej, jak i administracyjnej i gospodarczej.
Powyższą zasadę potwierdzało orzecznictwo Sadu Najwyższego z lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XX w. uznając, iż to ordynator ponosi odpowiedzialność za jakość procesu leczniczego na oddziale.
A jaka jest obecnie rola ordynatora w świetle ustawy o zakładach opieki zdrowotnej? Regulacja ta bowiem nie zawiera przepisu ustalającego zasadę kierowania oddziałem przez ordynatora, ale jednocześnie regulując kwalifikacje wyłącznie ordynatora i pomijając kwalifikacje innych osób które mogłyby kierować oddziałem stanowi przeszkodę prawną w powierzeniu kierowania oddziałem innej osobie.
Obecnie zazwyczaj przypisuje się ordynatorom obowiązki jakie były zawarte w nieobowiązującym już załączniku do instrukcji nr 35/61 MZiOS z dnia 9.06.1961 r., a sprowadzające się do zasady "ordynator kieruje - asystenci asystują" .
Nadal wydaje się, że zadania ordynatora to:
  • organizacja pracy nie tylko lekarzy, ale całego oddziału,
  • nadzór nad pracą lekarzy i odpowiedzialność za przebieg leczenia,
  • prowadzenie leczenia pacjentów na oddziale i konsultacje na innych oddziałach,
  • kształcenie zawodowe lekarzy i pielęgniarek,
  • odpowiedzialność za koszty funkcjonowania oddziału i realizację kontraktu z NFZ,
  • utrzymanie oddziału na odpowiednim poziomie: remonty, zakup wyposażenia, zaopatrzenie w leki,
  • odpowiedzialność materialna za wyposażenie oddziału.

Czy powyższe zadania koniecznie musi wykonywać lekarz i to najlepszy, (jakim z założenia jest ordynator)?
Aktualne przepisy prawa nie nakładają już takich obowiązków na ordynatorów ale i status ordynatora nie jest w nich dokładnie określony. W ostatnich latach podejmowane są próby powierzania kierowania oddziałem szpitalnym innej osobie niż ordynator. Działania te wykorzystują luki w prawie, obchodzą prawo lub wręcz są niezgodne z prawem, jak np. tworzenie działów w miejsce oddziałów i powoływanie kierowników bez konkursu w miejsce ordynatorów (w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16.07.2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania (Dz.U.04.170.1797 ze zm.), nie ma np. kodu działu ginekologii jest wyłącznie kod oddziału ginekologii). W części tych przypadków celem takiego działania jest zwiększenie roli i samodzielności specjalistów.
W analizie dopuszczalności takiej sytuacji wyjściowe znaczenie ma regulacja prawna kierowania oddziałem szpitalnym tj. jak przedstawia się kierowanie oddziałem szpitala w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej, w przepisach wykonawczych do tej ustawy oraz w regulacjach danego szpitala (w regulaminach szpitalnych).
W ustawie o zakładach opieki zdrowotnej nie znajdziemy przepisu ustalającego, iż oddziałem szpitala kieruje ordynator. Ustawodawca pomijając zasadę kierowania oddziałem przez ordynatora stworzył możliwość aby poza ustawą określić warunki powierzenia kierowania oddziałem innej osobie aniżeli ordynator.
Brak regulacji ustawowej nie oznacza jednak przyzwolenia na powierzenie kierowania oddziałem innej osobie niż ordynator.
Ze względu na to, iż w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17. 05. 2000 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju (Dz.U.00.44.520 ze zm.), ustalono jedynie wymagania jakim powinny odpowiadać osoby zajmujące stanowisko ordynatora oraz zastępcy ordynatora, pomijając ustalenie wymagań wobec innych osób, którym można by powierzyć kierowanie oddziałem, należy domniemywać brak uprawnienia do powierzenia kierowania oddziałem innej osobie niż ordynator.
Sprawą dyskusyjną jest, czy poprzez w/w rozporządzenie, wydane na podstawie art.10 ust.2 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, Minister Zdrowia może, poprzez określenie wymagań na stanowisku ordynatora oddziału szpitala i pominięcie kwalifikacji innej osoby kierującej oddziałem, narzucać rozwiązania ustrojowe w postaci zasady kierowania oddziałem szpitala wyłącznie przez ordynatora. Wydaje się to wbrew intencjom ustawy.

Organizacja pracy oddziału.
Organizacja pracy oddziałów w szpitalach jest zróżnicowana w zależności od treści regulaminów szpitalnych konkretnych szpitali ;
  • oddziałami kierują ordynatorzy lub kierownicy działów,
  • w części oddziałów nie ma powołanych na stałe zastępców ordynatorów, a w razie potrzeby ordynatora może zastępować każdy ze specjalistów,
  • w niektórych szpitalach funkcjonują już oddziały w oparciu o system konsultancki,
  • oddziałami albo pododdziałami kierują koordynatorzy.

Kierujący oddziałami zatrudnieni są na podstawie: umowy o pracę (pełnego lub części etatu), umowy cywilno - prawnej (zlecenia lub tzw. kontraktu).
Należy przyjąć, iż rola ordynatora winna być w każdym szpitalu szczegółowo określona i może się różnić.
Ustawodawca w art. 11 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, określa iż "ustrój zakładu opieki zdrowotnej oraz inne sprawy dotyczące jego funkcjonowania, nie uregulowane w ustawie określa statut"(zoz-u), natomiast art.18a ust.1 tejże ustawy zawiera zapis iż "organizację i porządek procesu udzielania świadczeń zdrowotnych w zakładzie opieki zdrowotnej określa regulamin porządkowy zakładu opieki zdrowotnej".
Regulamin porządkowy zakładu opieki zdrowotnej powinien, zgodnie z art.18a ust.1a pkt1 i 2 w/w ustawy, określać w szczególności:
  1. przebieg procesu udzielania świadczeń zdrowotnych z zapewnieniem właściwej dostępności i jakości tych świadczeń w jednostkach organizacyjnych zoz,
  2. organizację i zadania poszczególnych jednostek organizacyjnych zoz, w tym zakresy czynności pracowników oraz warunki współdziałania miedzy tymi jednostkami dla zapewnienia sprawności funkcjonowania zoz pod względem leczniczym, administracyjnym i gospodarczym.

Z uwagi na fakt, iż oddział szpitala jest komórką działalności medycznej nie jest konieczne, aby na poziomie oddziału koncentrować funkcje administracyjne i gospodarcze. Ma to istotne znaczenie dla kształtowania statusu i funkcji osoby prowadzącej oddział i oznacza, że działalność osoby prowadzącej oddział może ograniczać się do spraw lecznictwa.
Minister Zdrowia w w/w rozporządzeniu w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju, osobom na stanowisku ordynatora i zastępcy wyznaczył wyłącznie wymagania w zakresie specjalistycznej wiedzy medycznej i doświadczenia zawodowego lekarza, a więc dotyczące wyłącznie medycznej działalności oddziału.
Kwestia lokalizacji funkcji administracyjnych oraz gospodarczych w strukturze organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej pozostawiona została rozstrzygnięciu w ramach określenia organizacji i zadań poszczególnych jednostek i komórek organizacyjnych oraz przebiegu procesu udzielania świadczeń zdrowotnych.
Z powyższym wiąże się sprawa zwolnienia lekarzy z odpowiedzialności za koszty funkcjonowania oddziałów.
Dla lekarzy w organizacji pracy oddziału zasadnicze są trzy problemy: samodzielność w prowadzeniu leczenia, odpowiedzialność zawodowa za podejmowane decyzje i realizacja obowiązku doskonalenia zawodowego.

Samodzielność lekarzy w zakresie prowadzenia leczenia.
Na oddziale zwykle wraz z ordynatorem pracuje co najmniej kilku równorzędnych wykształceniem i kwalifikacjami lekarzy ale tylko jednemu z nich powierza się pełnienie funkcji ordynatora.
Lekarze po zdaniu państwowego egzaminu specjalizacyjnego uzyskują tytuł specjalisty i jednocześnie prawo do samodzielnego prowadzenia leczenia również w oddziałach szpitalnych, zaś ci lekarze specjaliści , którzy mają co najmniej ośmioletni staż pracy uzyskują również prawo kierowania oddziałem na stanowisku ordynatora spełniając tym samym wymagania zawarte w rozporządzeniu w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju.
Praca lekarzy specjalistów nie wymaga nadzoru ze strony innych lekarzy specjalistów posiadających równorzędne kwalifikacje. Ponadto nie ma podstaw prawnych do tego, aby tylko z racji pełnionej funkcji ordynator ograniczał kompetencje innych lekarzy do samodzielnego prowadzenia leczenia, zaś pacjentom odbierał prawo wyboru lekarza leczącego.
Kodeks Etyki Lekarskiej, w części dotyczącej poszanowania praw pacjentów, opisuje zasady prowadzenia leczenia przez wybranego lekarza. Sprowadzają się one do tego, aby oczekiwane relacje miedzy pacjentem a lekarzem i wzajemne między lekarzami oparte były na partnerstwie i nadrzędnej woli pacjenta dotyczącej wszystkich aspektów jego leczenia.
Zgodnie z:
Art.12 ust. 2 KEL "Relacje między pacjentem a lekarzem powinny opierać się na wzajemnym zaufaniu; dlatego pacjent powinien mieć prawo do wyboru lekarza."
Art.18 KEL "Lekarz leczący nie może sprzeciwiać się, by chory zasięgał opinii o stanie swego zdrowia i postępowaniu lekarskim u innego lekarza. Na życzenie pacjenta powinien ułatwić mu taką konsultację".
Art.20 KEL "Lekarz podejmujący się opieki nad chorym powinien starać się zapewnić mu ciągłość leczenia, a w razie potrzeby także pomoc innych lekarzy".
Art. 10 ust. 1 KEL "Lekarz nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych".
Art.10 ust. 2 KEL "Jeżeli zakres tych czynności przewyższa umiejętności lekarza, wówczas winien zwrócić się do bardziej kompetentnego kolegi. Nie dotyczy to nagłych wypadków i ciężkich zachorowań, gdy zwłoka może zagrażać zdrowiu lub życiu chorego".
Pacjent ma prawo wyboru lekarza, zaś lekarz ma prawo prowadzić leczenie takiego pacjenta w ramach swoich kompetencji zawodowych .

Odpowiedzialność zawodowa lekarzy.
Na podstawie art. 41 i nast. ustawy z dnia 17. 05. 1989 r. o izbach lekarskich (Dz.U. 89.30.158 ze zm.), lekarze podlegają odpowiedzialności zawodowej przed sądami lekarskimi, a nie przed innym lekarzem, pełniącym nawet funkcję kierowniczą, ponieważ to samorząd lekarski zgodnie z art. 4 tejże ustawy sprawuje pieczę i nadzór nad należytym i sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza: sądy lekarskie rozpatrują sprawy z zakresu odpowiedzialności zawodowej lekarzy zaś rzecznicy odpowiedzialności zawodowej prowadzą postępowanie w sprawach odpowiedzialności zawodowej ( art. 28 i 29 tejże ustawy).
W art. 35 ustawy z dnia 5. 12. 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 05.226.1943 ze zm.), podkreśla się, że "jeżeli w trakcie wykonywania operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia(.) lekarz ma obowiązek zasięgnąć opinii lekarza (.) tej samej specjalności", natomiast w art. 37 że "w razie wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych lekarz (.) powinien zasięgnąć opinii właściwego lekarza specjalisty lub zorganizować konsylium lekarskie".
Znamiennym jest, iż nie wspomina się o konieczności zasięgnięcia opinii lekarza sprawującego funkcję kierowniczą w oddziale (ordynatora).
Zakres czasowy faktycznego kierowania oddziałem przez ordynatora jest ograniczony. Przez zdecydowanie większą część czasu pracy oddziału decyzje w sprawie jego funkcjonowania podejmują specjaliści, nie ordynator.
W większości przypadków, ordynator faktycznie kieruje pracą oddziału wyłącznie w czasie swojej "fizycznej" obecności na oddziale. W godzinach popołudniowych, nocnych, w dni świąteczne , pracą oddziału faktycznie kieruje lekarz dyżurujący, niezależnie od tego czy jest to dyżur medyczny czy dyżur tzw. kontraktowy.
Faktyczna zależność w relacji ordynator - asystenci dotyczy tylko pewnego wycinka czasu pracy oddziału. Zależność ta nie występuje w czasie godzin dyżurowych pełnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej w postaci tzw. kontraktu. Definicja pozarolniczej działalności gospodarczej jednoznacznie podkreśla samodzielność lekarza dyżurującego na zasadzie w/w kontraktu , który nikomu w tym czasie nie podlega. Ponosi on ryzyko swojej działalności.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.06.247.1819), odpowiedzialność za prowadzoną dokumentację ponosi lekarz przyjmujący, dyżurujący, prowadzący lub wypisujący. Par.14 ust. 2 w/w rozporządzenia stanowi, iż "wypisu pacjenta dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi oddziału.", zaś par. 17 ust. 4 w/w rozporządzenia stanowi, że "lekarz prowadzący lub wyznaczony przez ordynatora przedstawia zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do akceptacji i podpisu ordynatorowi oddziału."
Do obowiązków ordynatora należy okresowa kontrola i ocena prowadzonej dokumentacji. Na podstawie treści w/w rozporządzenia można wnioskować, iż nadzór ordynatora nie dotyczy prowadzenia leczenia pacjentów i ograniczony jest do okresowej kontroli wpisów do historii choroby dotyczących przebiegu hospitalizacji, oceny zakończonej historii choroby i wystawionej karty informacyjnej.

Doskonalenie zawodowe lekarzy.
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6. 10. 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U.04.231.2326 ze zm.), na każdym z lekarzy spoczywa obowiązek doskonalenia zawodowego obejmującego stałą aktywność zawodową w ramach samokształcenia lub w zorganizowanych formach kształcenia podyplomowego, zaś dopełnienie obowiązku doskonalenia zawodowego lekarza potwierdza wyłącznie okręgowa rada lekarska.
Ustawodawca nie nałożył na ordynatorów obowiązku prowadzenia doskonalenia zawodowego lekarzy choć wymieniono kilkanaście form doskonalenia zawodowego lekarzy.
W art.19 ustawy z dnia 5. 12. 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, stwierdza się, iż "kształcenie podyplomowe lekarzy mogą prowadzić jednostki organizacyjne uprawnione do tego na mocy odrębnych przepisów oraz inne jednostki organizacyjne i osoby fizyczne po uzyskaniu zezwolenia właściwej rady lekarskiej".
Zgodnie z obwiązującymi przepisami ordynator przestał pełnić rolę jedynego szkolącego młodszych lekarzy. Każdy ze specjalistów zatrudnionych w oddziale może prowadzić szkolenie młodszych lekarzy również na zasadzie mistrz - uczeń.
Ustawodawca w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20. 10. 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (DzU.05.213.1779) w par. 16 zapisał, iż " kierownikiem specjalizacji jest lekarz specjalista w dziedzinie medycyny będącej przedmiotem specjalizacji" , jak również, że "lekarz odbywa specjalizację pod kierunkiem wybranego przez siebie lekarza (.) spośród lekarzy zatrudnionych w danej jednostce organizacyjnej (.) albo wyznaczonych przez kierownika jednostki", a w par. 17 wyznacza kierownikowi specjalizacji szereg obowiązków dotyczących całości przebiegu specjalizacji. Odpowiedzialność za szkolenie lekarza specjalizującego się w całości ponosi kierownik specjalizacji a nie ordynator.
Podobnie rozwiązana jest sprawa stażu podyplomowego w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 24.03.2004 r. w sprawie stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.04.57.553 ze zm.). Par 8, 9, 10 i 12 określa że odbywanie stażu nadzoruje koordynator wyznaczony przez kierownika zakładu spośród lekarzy zatrudnionych w zakładzie, zaś odbywanie stażu cząstkowego w oddziale szpitalnym nadzoruje opiekun, którego wyznacza ordynator spośród zatrudnionych w oddziale lekarzy.
Koordynator planuje i nadzoruje przebieg realizacji stażu oraz decyduje o sprawach związanych ze szkoleniem stażystów , w szczególności :
  • dokonuje okresowych ocen przebiegu stażu z udziałem m.in. ordynatorów,
  • wystawia stażystom opinie zawodowe po zapoznaniu się ze stanowiskiem m.in. ordynatorów zaś "ordynator przeprowadza kolokwium na zakończenie stażu cząstkowego".

Na zakończenie należy wspomnieć o innych obowiązkach administracyjnych spoczywających na ordynatorze :
  • ordynator ma uprawnienia do wyrażania zgody na okresowe przebywanie poza szpitalem bez wypisywania z zakładu osoby z zaburzeniami psychicznymi leczonej w szpitalu psychiatrycznym, jeżeli nie zagraża to życiu tej osoby albo życiu i zdrowiu innych osób,
  • na wniosek ordynatora kierownik zakładu opieki zdrowotnej zarządza dokonanie lub zaniechanie sekcji zwłok,
  • orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy m.in. wydaje ordynator właściwego oddziału na okres po wypisaniu pacjenta ze szpitala.


Wnioski.
Analizując wyżej przytoczone przepisy prawa nasuwa się jednoznaczny wniosek, że praca specjalistów w oddziałach szpitalnych powinna przebiegać bez narzucającej się ingerencji ordynatorów.
Przepisy prawa nie ograniczają prawa lekarzy specjalistów do samodzielnego leczenia pacjentów w oddziale, zaś pacjentom dają prawo wyboru lekarza leczącego.
Każdy z lekarzy ponosi odpowiedzialność zawodową za podejmowane decyzje lecznicze.
Doskonalenie zawodowe jest obowiązkiem każdego lekarza, ustawodawca nie nałożył na ordynatorów szczególnych obowiązków w tym zakresie i każdy ze specjalistów ma prawo szkolić młodszych lekarzy również na zasadzie mistrz - uczeń.
Status ordynatora i organizacja pracy oddziałów powinna być określona indywidualnie w każdym szpitalu.
Ordynator nie powinien ponosić odpowiedzialności za gospodarczy i finansowy zakres funkcjonowania oddziału.
Przeszkodą prawną w powierzeniu funkcji kierującego oddziałem osobie innej niż ordynator i wprowadzeniu alternatywnych rozwiązań w sprawie organizacji pracy oddziału jest zapis rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17.05.200 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać osoby na stanowiskach kierowniczych w zakładach opieki zdrowotnej określonego rodzaju, ustalający jedynie wymagania jakim powinny odpowiadać osoby zajmujące stanowisko ordynatora i zastępcy ordynatora.

January Lewandowski
współautor jest wiceprzewodniczącym Okręgowej Rady Lekarskiej Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej w Kielcach oraz członkiem Zespołu NRL ds. Lekarzy Zatrudnionych w ZOZ.
Marta Ziopaja (2)
współautor jest radcą prawnym w Świętokrzyskiej Izbie Lekarskiej w Kielcach

Eskulap Świętokrzyski 2007 nr 3 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004-2020