Strona główna OIL

   


 
Wodobrzusze nowotworowe

       Płyn w jamie otrzewnej u chorych na nowotwór złośliwy (z wyjątkiem raka sutka i jajnika) często zwiastuje terminalną fazę choroby, a przeżycie wynosi wówczas 1-4 miesięcy. Zahamowanie gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej u tych chorych może poprawić komfort życia, a nawet je przedłużyć. Jednakże zabiegi paliatywne stosowane z dobrym skutkiem w wodobrzuszu w przebiegu marskości wątroby, w przypadku wodobrzusza nowotworowego zazwyczaj nie przynoszą zadowalającego efektu. W ciągu kilku ostatnich lat nasza wiedza o etiologii wysięku nowotworowego w jamie brzusznej wzbogaciła się, co wpłynęło na postępowanie terapeutyczne.

Patofizjologia
      W warunkach fizjologicznych w jamie otrzewnej nieustannie powstaje (i wchłania się) płyn, który zwilża błonę surowicą i zapewnia poślizg. Produkcja płynu zależy od wartości ciśnienia wrotnego, ciśnienia onkotycznego osocza, retencji sodu i wody w organizmie, objętości powstającej chłonki i przepuszczalności mikrokrążenia dla dużych cząsteczek. Prawidłowo co najmniej 2/3 płynu z jamy otrzewnej wchłania się do otwartych kanałów chłonnych przepony i przesuwa się dogłowowo dzięki ujemnemu ciśnieniu wewnątrz klatki piersiowej, a następnie - poprzez naczynia chłonne śródpiersia - do kąta żylnego. Jeśli produkcja płynu przeważa nad jego wchłanianiem, gromadzi się on w jamie otrzewnej. W przypadkach rozsiewu nowotworu w jamie brzusznej mechanizm powstawania wodobrzusza jest złożony. Zarówno zwiększona przepuszczalność mikrokrążenia guza, jak i sama jego obecność nasilają produkcję płynu. U chorych na raka jajnika zaobserwowano nasiloną angiogenezę w obrębie otrzewnej ściennej, proporcjonalną do wielkości wodobrzusza. Agresywność nowotworu i rozwój przerzutów zależą w dużej mierze od:
      naczyniowego śródbłonkowego czynnika wzrostu (vascular endothelial growth factor - VEGF) oraz naczyniowego czynnika przepuszczalności (vascular permeability factor - VPF). Ten pierwszy inicjuje angiogenezę w guzach u ludzi, a równocześnie ma związek z gromadzeniem się płynu wysiękowego. Wysiękowi nowotworowemu w otrzewnej towarzyszy zwiększone stężenie VEGF. Metaloproteinazy macierzy (matrix metalloproteinases - MMP) służą komórkom guza do niszczenia i remodelowania zrębu tkankowego w procesie szerzenia się przerzutów. Podwyższona aktywność MMP wydaje się korelować ze zdolnością raka do tworzenia przerzutów. W podścielisku guza aktywność niektórych MMP, stromelizyny-3 i gelatynazy jest zwiększona w porównaniu ze zdrową tkanką. Inną ważną przyczyną gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej jest niedrożność małych naczyń limfatycznych lub przewodu piersiowego spowodowana naciekiem nowotworowym. Przyczynę może też stanowić zespół Budd'a i Chiariego, kiedy to dochodzi do niedrożności żył wątrobowych spowodowanej uciskiem przez guz.

Rozpoznanie
      Wodobrzusze jest często pierwszym objawem procesu nowotworowego w jamie brzusznej. W większości przypadków można je rozpoznać na podstawie dokładnie zebranego wywiadu i badania fizykalnego. Za pomocą USG i TK można wykryć wolny płyn w jamie brzusznej, jeśli jego objętość przekracza 100 ml. Jednak badanie fizykalne nie pozwala na zróżnicowanie wodobrzusza na tle nowotworu od wodobrzusza spowodowanego inną przyczyną, badania radiologiczne również mają ograniczoną wartość w tym zakresie i zazwyczaj konieczne są badania inwazyjne. W przypadku wątpliwości diagnostycznych należy dokonać nakłucia jamy brzusznej z pobraniem płynu puchlinowego do badania cytologicznego, biochemicznego i mikrobiologicznego (w tym również w kierunku grzybów i prątków kwasoopornych). Obecność ponad 250 granulocytów obojętnochłonnych w l mm3 płynu sugeruje tło infekcyjne. Jeśli różnica stężeń albuminy w osoczu i płynie puchlinowym wynosi mniej niż l, l g/ml, można wykluczyć nadciśnienie wrotne. Duża aktywność amylazy w płynie wskazuje na wodobrzusze pochodzenia trzustkowego lub perforacjęjelita. Swoistymi markerami wodobrzusza na podłożu nowotworu są kwas sialowy, telomeraza i ludzka gonadotropina beta. Niestety, badanie cytologiczne ma wartość diagnostyczną tylko w 50-60% przypadków. Markery nowotworowe, a zwłaszcza CEA, CA-125 i alfa-fetoproteina mogą być użyteczne w diagnostyce guza pierwotnego w przypadku wodobrzusza pochodzenia nowotworowego, chociaż markery te nie są swoiste. Trafność badania można zwiększyć poprzez połączenie oznaczania CEA z badaniem cytologicznym. Podwyższone stężenie CEA w płynie przy współistniejącej leukocytozie lub niewydolności wątroby należy interpretować ze szczególną ostrożnością. Zwiększenie stężenia CA-125 w osoczu u kobiety po menopauzie, z guzem przydatków, przemawia za wodobrzuszem w przebiegu raka jajnika. Jeśli analiza płynu nie pozwala na ustalenie rozpoznania, można posłużyć się laparoskopią, biopsją pod kontrolą TK, ewentualnie USG lub endoskopowej USG. Po stwierdzeniu nowotworowego pochodzenia płynu na dalsze postępowanie lecznicze wpływają: typ histologiczny i agresywność raka, odpowiedź na wcześniejsze leczenie, stopień zajęcia otrzewnej oraz ogólny stan pacjenta. U większości chorych pozostaje jedynie postępowanie objawowe i paliatywne, tylko w wybranej grupie pacjentów celem jest wydłużenie życia. Korzyści z zastosowanego leczenia muszą przeważać nad ryzykiem. Od wielu stuleci stosuje się terapeutyczną paracentezę, a ostatnie badania onkologów kanadyjskich wykazały, że pomimo licznych wad nadal jest to najczęściej stosowana metoda postępowania względem chorych z wodobrzuszem nowotworowym. Punkcja bywa nieskuteczna, a nawet niebezpieczna w przypadku zrostów otrzewnej po wcześniejszych zabiegach operacyjnych. Niemniej jednak w zaawansowanym stadium nowotworu, w razie oporności na chemioterapię i w objawowym wodobrzuszu, paracenteza poprawia jakość życia i jest dopuszczalną procedurą paliatywną. Skuteczność diuretyków w wodobrzuszu pochodzenia nowotworowego jest niewielka, ale ze względu na bezpieczeństwo ich stosowania można je rozważyć jako leki pierwszego wyboru u wybranych chorych. W przypadku masywnych przerzutów w wątrobie, podobnie jak w marskości wątroby, skuteczny okazał się spironolakton. Ograniczeniem w stosowaniu izotopów promieniotwórczych jest ich niewielka zdolność do przenikania w głąb tkanki. Niestety, wraz ze zwiększeniem dawki zwiększa się ryzyko powikłań ze strony jelit. Najważniejsze jest uzyskanie równomiernego rozkładu izotopu. Chorzy z rozsiewem w obrębie otrzewnej lub dodatnim wynikiem badania cytologicznego płynu w kierunku komórek nowotworowych, ale bez objawów guza w jamie brzusznej, są najlepszymi kandydatami do leczenia tą metodą. Jej skutecznośćw opanowaniu wodobrzusza wynosi 3080%. Dootrzewnowe podawanie cytostatyków pozwala na osiągnięcie dużego miejscowego stężenia leku, podczas gdy jego stężenie w osoczu i toksyczność ogólna pozostają niewielkie. Ponadto wówczas chemioterapia wywiera równocześnie działanie cytotoksyczne i powoduje obliterację jamy otrzewnej, zapobiegając dalszemu narastaniu wodobrzusza. Hipertermia nasila cytotoksyczność chemioterapii podawanej dootrzewnowo, a jej śródoperacyjne stosowanie zapewnia równomierny rozkład leku. Wyniki w leczeniu wodobrzusza pochodzenia nowotworowego są zachęcające, a w niektórych przypadkach procedura ta może nawet przedłużyć życie. W latach 80. XX wieku bardzo popularne stało się wykonywanie zespoleń otrzewnowo-żylnych, ale duża częstość powikłań (25-45%) zmniejszyła entuzjazm związany z tą metodą mimo stosunkowo dużej jej skuteczności (70%). Jest to leczenie wyłącznie objawowe, ale optymalne dla chorych, których przewidywana długość życia wynosi ponad 3 miesiące i w przypadku, kiedy inne metody leczenia zawiodły.
      Immunomodulatory stosuje się już ponad 20 lat. Wykazano, że u znaczącego odsetka chorych OK-432 ogranicza zarówno wytwarzanie płynu gromadzącego się w jamie otrzewnowej, jak i masę guza, wywołując przy tym umiarkowane działania niepożądane. Mediana długości przeżycia w grupie leczonej wyniosła średnio 10 miesięcy, w porównaniu z 3 miesiącami w grupie kontrolnej. Wydaje się, że lek ten można uznać za jedną z opcji terapeutycznych w przypadku wodobrzusza w przebiegu nowotworów przewodu pokarmowego. Doświadczenia kliniczne w zakresie stosowania pozostałych immunomodulatorów, INF -beta i mitoksatronu, są jak na razie niewielkie.
      Odkrycie VEGFNPF i znaczenia metaloproteinaz macierzy w patogenezie wodobrzusza nowotworowego otworzyło nowe możliwości terapeutyczne. Badania kliniczne I i II fazy nad zastosowaniem blokerów VEGFNPF, TNF oraz inhibitorów metaloproteinaz przyniosły zachęcające rezultaty. Inhibitory metaloproteinaz, batimastat i marimastat hamowały wzrost guza i angiogenezę. Przewiduje się, że niebawem upowszechnią się one w leczeniu wodobrzusza nowotworowego. W przypadku ściśle wyselekcjonowanej, niewielkiej grupy chorych zastosowanie znajduje połączenie agresywnego zabiegu cytoredukcyjnego ze śródoperacyjną hipertermiczną chemioterapią dootrzewnową. Wyniki zależą od właściwej kwalifikacji, przestrzegania zasad doszczętnego makroskopowo usunięcia guza oraz trafnego doboru cytostatyku. Leczenie to pozwala nie tylko na opanowanie wodobrzusza, ale niekiedy również na wydłużenie życia.

      Podsumowując, problem wodobrzusza na tle nowotworu dotyczy zróżnicowanej grupy chorych i wyniki dostępnych metod leczenia są zróżnicowane. Zmieniające się koncepcje patogenetyczne wpływają nie tylko na rozumienie problemu, ale także na leczenie. Najnowsze odkrycia w tej dziedzinie mogą zmienić nasze dotychczasowe, mało skuteczne postępowanie.

      Opracowano na podstawie artykułu dr Joanny Niemiec z Centrum Onkologii Instytutu im.Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie zamieszczonego w Internecie /Medycyna Praktyczna
portal dla lekarzy

Eskulap Świętokrzyski 2006 nr 1 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004  
Redaktor: serwis@kielce.oil.org.pl  
Data utworzenia: 2006-02-03