Strona główna OIL

   


 
Z problematyki bioetycznej. Podstawowe zasady bioetyczne


       Podstawowe zasady etyki lekarskiej zostały sformułowane jako podstawowe zasady bioetyczne przez autorów kanadyjskich, T. L. Beauchampa i J. F. Childressa (PrincipIes ofbiomedical ethics). Przedstawiane są one w różnej kolejności, rozmaicie uhierarchizowane. Uznając, że salus aegroti suprema lex i że dla lekarza życie i zdrowie stanowi najwyższe dobro na pierwszym miejscu wymienię zasadę czynienia dobra, dobroczynienia. Następne to zasada nie szkodzenia, zasada szacunku dla autonomii oraz zasada sprawiedliwości.
      Zostały one zapisane w Karcie Lekarza upowszechnianej w polskim środowisku lekarskim przez Towarzystwo Internistów Polskich od 2002 roku jako zasada nadrzędności dobra pacjenta, zasada autonomii pacjenta i zasada sprawiedliwości społecznej. Warto zwrócić uwagę na kolejność tych podstawowych zasad przyjętych przez lekarskie gremia amerykańskie i europejskie, a także przez wiele polskich towarzystw lekarskich. Nie wyodrębniono w tym dokumencie zasady nieszkodzenia, uznając być może, że mieści się ona w zasadzie nadrzędności dobra pacjenta, która to zasada jest wymieniona jako pierwsza. W najnowszym podręczniku psychiatrii (praca zbiorowa z inicjatywy Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego; t. III 2003) wymienione są zasady Beauchampa i Childressa w oryginalnej kolejności:

  • "zasada poszanowania autonomii człowieka uwzględniająca zdolność autonomicznej osoby do podejmowania decyzji,
  • zasada unikania czynienia szkód,
  • zasada korzyści, wymagająca, aby postępowanie przyniosło korzyści przeważające nad ryzykiem,
  • zasada sprawiedliwości, wymagająca uczciwego rozłożenia korzyści i ryzyka" (s. 342)

      Każda z tych podstawowych zasad obowiązuje z ograniczeniami wynikającymi z pozostałych trzech. Realizując zasadę czynienia dobra musimy brać pod uwagę zasadę nie szkodzenia (minimalizowania szkody), nie zapominając o szacunku dla pacjenta, dla jego autonomii i o wymogu sprawiedliwości. Podobnie z innymi zasadami.
      Wymóg czynienia dobra wiąże się ściśle z zawodem lekarskim i dotyczy relacji lekarz - pacjent. Dobro oznacza tu zdrowie, czynienie dobra to przeciwdziałanie złu: cierpieniu, chorobie, niesprawności. Od nikogo tak jak od lekarza nie jest wymagany powszechny altruizm, generalizowany na wszystkich - nie tylko moich - pacjentów, a nawet na wszystkich potencjalnych pacjentów, tych którzy mogą stać się pacjentami w przyszłości. Każdy człowiek oczywiście może starać się ten altruizm (miłość bliźniego, życzliwość powszechną) realizować, ale oczekiwane to jest szczególnie od lekarza, bo to on przyrzekał "służyć zdrowiu i życiu ludzkiemu" i "przeciwdziałać cierpieniu". Można tu wpaść w pułapkę paternalizmu, kiedy lekarz widzi dobro chorego po swojemu, ustanawia się ekspertem od dobra (a nie tylko od diagnostyki, terapii, profilaktyki i promocji zdrowia) i nie bierze pod uwagę wyborów, decyzji pacjenta.
      Zasada nie szkodzenia jest jakby odwrotną stroną zasady wyświadczania dobra. "Non nocere" to wymóg powszechny, obowiązujący - jako minimum etyczne: "przynajmniej nie krzywdzić" każdego człowieka. W zawodzie lekarskim jest to zasada drugorzędna, podporządkowana wymogowi czynienia dobra i szacunku dla autonomii oraz sprawiedliwości. Leczenie musi wiązać się - jeśli nie koniecznie z bólem i przynajmniej czasowym ograniczeniem aktywności - z ryzykiem przykrych doznań i niekorzystnych następstw, a więc z jakąś przykrością, "szkodą". Konieczne jest dokonanie bilansu przewidywanych korzyści i strat, a w podejmowaniu decyzji musi uczestniczyć właściwie poinformowany pacjent. Konsekwentna realizacja ciągle a bezmyślnie powtarzanej zasady "primum non nocere" prowadziłaby do nihilizmu terapeutycznego i do ograniczenia działań diagnostycznych, gdyż każdy środek i metoda, która pomaga może też zaszkodzić, a i wiele procedur diagnostycznych wiąże się z mniejszym lub większym ryzykiem. Nie zapominajmy jednak, że zaniechanie działań diagnostycznych i terapeutycznych może wiązać się z ogromną szkodą, nieleczenie to szkodzenie bierne, z zaniechania, a wtedy na pewno nie jest realizowana zasada dobroczynienia (zasada aktywnego działania dla dobra).
      Zasada szacunku dla autonomii oznacza poszanowanie godności pacjenta, podmiotowe traktowanie chorego, konieczność uzyskania jego zgody na wszystkie działania, które go dotyczą, po właściwym poinformowaniu. Zasada ta ogranicza do niezbędnego minimum paternalizm lekarski i zastępuje go relacją partnerską. Szacunek dla autonomii to poszanowanie wolności uznawanej za podstawowe prawo człowieka. Wynika z tego nakaz zgodnego z prawdą, zrozumiałego i taktownego informowania, wymóg przestrzegania tajemnicy i zakaz "uszczęśliwiania" na siłę, działania bez zgody lub wbrew woli chorego (poza przypadkami, kiedy to postępowanie jest uprawnione).
      Autonomia (samorząd, samostanowienie) jest właściwa jedynie człowiekowi, jako bytowi racjonalnemu, kierującemu się rozumem i wolą. Jest ona stopniowalna od pozbawionego autonomii (a zatem możności podejmowania i realizowania swobodnych i świadomych decyzji) płodu, noworodka, człowieka nieprzytomnego czy głęboko otępiałego do w pełni autonomicznie myślącego, decydującego i działającego człowieka.. Oddzielnie może być rozważana autonomia myśli (niezależne myślenie, ocenianie), woli (samodzielne, swobodne decydowanie) i działania (czyny wolne podejmowane w wyniku swobodnej refleksji i decyzji). Przykładem braku autonomii działania przy zachowanej autonomii myślenia i woli może być stan zwiotczenia po zastosowaniu środków kuraropodobnych bez znieczulenia (kiedy np. przestały działać środki znieczulające, ustała narkoza, a pacjent ma jeszcze porażony układ mięśniowy i nie może protestować przeciwko kontynuowaniu zabiegu operacyjnego, zasygnalizować, że cierpi...). W niektórych stanach psychotycznych przy zachowanej w jakiejś mierze autonomii myśli może być zablokowany proces decyzyjny i aktywność (w stanach osłupienia). Lekarz powinien szanować autonomię, nawet wtedy gdy jest ona ograniczona, czynić starania o uzyskanie zgody także dzieci i chorych psychicznie, a przynajmniej nie działać wbrew ich woli - brać pod uwagę ich sprzeciw. Szanując godność każdej istoty ludzkiej, uznając głęboki sens wymogu poszanowania ludzkiej autonomii trudno jednak zgodzić się- będąc lekarzem - z lansowaną w ostatnich dziesięcioleciach zasadą" voluntas aegroti suprema lex", bo może przecież być "chora wola" i "brak woli" itp. Autonomia (wola) chorego zobowiązuje zatem, ale nie bezwzględnie.
      Zasada sprawiedliwośc i dotyczy przede wszystkim właściwej dystrybucji środków ograniczonych. Podział sprawiedliwy . wg Arystotelesa - to "równym równo, a nierówno proporcjonalnie do tej nierówności". Prostym przykładem podziału nierównego a sprawiedliwego są różnej wielkości porcje posiłków podawanych dzieciom i dorosłym, różne dawki leków zależnie od masy ciała i od nasilenia zaburzeń chorobowych itp. W przypadkach szczególnie ograniczonych środków leczniczych i diagnostycznych konieczne jest ustalenie właściwej kolejności, a w przypadkach wymagających natychmiastowego zastosowania ograniczonych środków kierowanie się kryteriami medycznymi: potrzeby leczniczej i przewidywanej skuteczności. Nie wolno kierować się osobistymi preferencjami, dyskryminować kogokolwiek, bawić się w rzekomo sprawiedliwą loterię itp. Właściwa dystrybucja środków na każdym poziomie (podział dochodu narodowego, przydział funduszy centralnych czy regionalnych, rozdział pomiędzy komórki organizacyjne zakładu opieki zdrowotnej, przeznaczenie określonej części każdemu z pacjentów szpitalnych czy ambulatoryjnych) zdaje się nie budzić wątpliwości co do zasady. Z realizacją bywa różnie: przepisując "mojemu" pacjentowi drogie działania diagnostyczne i terapeutyczne uszczuplam ogólną pulę, a w konkurencyjnej walce o większe fundusze niekoniecznie wygrywają racje stricte medyczne.
      Te cztery podstawowe zasady bioetyczne można uzupełnić o inne, które przeważnie da się do tamtych sprowadzić, czy z tamtych wyprowadzić (informowania, zgody, tajemnicy, poszanowania prywatności i in.). Myślę, że warto wyodrębnić jeszcze dwie zasady, które nie całkiem mieszczą się w zasadach podstawowych, a mają szczególne znaczenie praktyczne.
      Zasada zaufania dotyczy relacji wzajemnych lekarza i pacjenta. Dla właściwego przebiegu procesu leczniczego bardzo wskazane jest, by pacjent ufał lekarzowi (w wielu przypadkach jest to podstawowy warunek skuteczności leczenia) i aby lekarz ufał pacjentowi (że wykonuje jego zalecenia, że nie wprowadza go w błąd, że nie próbuje nim manipulować). Takie symetryczne zaufanie jest nieodzowne dla realizacji partnerstwa, kiedy lekarz kompetentnie doradza, a chory swobodnie i świadomie decyduje. Brak zaufania skutkuje zerwaniem więzi terapeutycznej i może stanowić uzasadnienie odmowy dalszego "leczenia" (bo cóż to za leczenie, kiedy pacjent nie zażywa przepisanych mu leków, nie poddaje się niezbędnym badaniom, domaga się od lekarza zaświadczeń niezgodnych z prawdą itp.).
      Zasada niewartościowania oznacza zakaz dokonywania, a może raczej ujawniania jakichkolwiek ocen moralnych pacjenta. Lekarz nie ma prawa oceniać (zwłaszcza potępiać) chorego, orzekać w jaki sposób i w jakim stopniu jest on winny swej choroby (bo czym innym jest ustalenie przyczyny, a czym innym przypisanie winy). Lekarzowi nie wolno wystawiać choremu cenzurek moralnych i nie godzi się odmawiać pacjentowi pomocy, kiedy taka odmowa wynikałaby z negatywnej oceny postępowania chorego. Szanując przekonania i system wartości pacjenta lekarz nie powinien go indoktrynować, może natomiast i powinien poprzez kompetentne informacje medyczne umożliwić pacjentowi dokonanie własnego, autonomicznego wyboru. Wartościowanie pozytywne pacjenta budzi także wątpliwości, bo każde ocenianie wiąże się z zajmowaniem pozycji dominującej, a może i z uzurpowaniem sobie kompetencji, których się nie posiada. Zdarzają się jednak sytuacje, kiedy pacjent spodziewa się jakiejś oceny, prowokuje lekarza do wyrażenia opinii, a odmowę jej interpretuje jako brak zainteresowania, lekceważenie lub jako zatajaną opinię negatywną. Wymaga to pewnego doświadczenie i wrażliwości lekarza, by chorego nie zranić, pobudzić go do właściwej samooceny oraz wyrazić zrozumienie i życzliwość.

dr Włodzimierz Gajewski

Eskulap Świętokrzyski 2005 nr 6 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004