Strona główna OIL

   


 
Postępy w chirurgii raka odbytnicy w 2004 roku

prof. dr hab. med. Marek P. NOWACKI
kierownik Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
dr med. Janusz OLĘDZKI, dr med. Andrzej RUTKOWSKI
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Medycyna Praktyczna Chirurgia 2005/01

      Liczba zachorowań na złośliwe nowotwory jelita grubego stale wzrasta. Nowotwory te stały się drugą co do częstości występowania przyczyną zgonów chorych na nowotwory w Polsce, zarówno w odniesieniu do mężczyzn, jak i kobiet. Zjawisko to skłania do poszukiwania i wdrażania lepszych metod wykrywania i rozpoznawania (kolonoskopia, badania przesiewowe), leczenia skojarzonego (chemio-, radio-, brachyterapia), optymalnych metod leczenia operacyjnego i rekonstrukcji (doszczętne wycięcie mesorectum [total mesorectum excision - TME], zbiorniki jelitowe). Jednocześnie konieczne jest uszanowanie preferencji chorych i zapewnienie im możliwie najlepszej jakości życia, zwłaszcza w przypadku operacji wymagających wycięcia końcowego odcinka jelita grubego.
      Na przełomie XX i XXI wieku zagadnieniom tym poświęcono wiele badań. Lektura opublikowanych ostatnio doniesień może prowadzić do wniosku, że jakość życia chorych po zabiegu op eracyjnym jest - po radykalności onkologicznej - drugim najistotniejszym celem terapeutycznym. Różne odmiany bardzo niskich resekcji przednich wraz z resekcją międzyzwieraczową wydają się wypierać amputacje brzuszno-kroczowe i stają się standardem postępowania w przypadku raka odbytnicy. Przeciwwskazaniem do zachowania zwieraczy jest obecnie jedynie ich nacieczenie przez nowotwór. W przypadkach, gdy dolna granica guza umiejscowiona jest w odległości około 5 cm od brzegu odbytu, u blisko połowy chorych zwieracze udaje się zachować. Gdy granica guza jest oddalona o >6 cm, zwieracze mogą zostać zachowane u około 90% operowanych. Mimo że operacje typu resekcji międzyzwieraczowych powodują większe ryzyko wystąpienia nietrzymania stolca (różnego stopnia), to jednak jakość życia chorych jest niewiele gorsza od jakości życia pacjentów, u których wykonano bezpośrednie zespolenie okrężniczo-odbytowe. Słuszność dążenia do zastąpienia amputacji odbytnicy resekcją międzyzwieraczową potwierdzają również wyniki innych badań. Należy jednak przypomnieć, że nieodzownym warunkiem wykonania resekcji międzyzwieraczowej jest wykluczenie naciekania przez nowotwór mięśni zwieraczy zewnętrznych (za pomocą badań obrazowych: tomografii rezonansu magnetycznego [magnetic resonance imaging - MRI] lub wewnątrzodbytowej ultrasonografii [USG].
      Można zaryzykować stwierdzenie, że punktem zwrotnym w badaniach nad poprawą jakości życia chorych na raka odbytnicy było badanie Utsunomiji (1980), który jako alternatywę rekonstrukcji odbytu zaproponował zbiornik typu "J" wytworzony z jelita krętego. Zabieg ten był w następnych latach udoskonalany i z powodzeniem stosowano tego typu zbiornik w leczeniu chorych na raka odbytnicy, u których guz umiejscowiony był w jej dolnej części. W istotny sposób poprawiał on jakość życia chorych, którzy wcześniej skazani byli albo na stały odbyt brzuszny, albo na występowanie zespołu resekcji przedniej (16-30% operowanych). Korzystny był również wynik oceny powikłań pooperacyjnych dokonanej na podstawie wieloośrodkowego, prospektywnego badania z randomizacj ą, w ramach którego porównywano tak zwane zespolenia "proste" (lub "bezpośrednie") okrężniczo-odbytnicze z zespoleniami zbiornika typu "J" wytworzonego z okrężnicy z odbytnicą lub odbytem. Odsetek nieszczelności zespoleń w poszczególnych grupach wynosił 15% na korzyść zespoleń z wytworzonym zbiornikiem. N aszym zdaniem, w powszechnie dostępnym piśmiennictwie nie przedstawiono pełnego wyjaśnienia przyczyn tak dużej różnicy odsetków. Można wyrazić pogląd, że zazwyczaj, wymieniając przyczyny powikłań w gojeniu zespoleń, nie uwzględnia się istotnego elementu, jakim jest retrakcja okrężnicy. Problem ten jest znany tym chirurgom, którzy mają doświadczenie w operacjach typu pull-through. Wydaje się zatem, że istotna poprawa wyników wczesnych (np. zmniejszenie odsetka nieszczelności zespoleń zbiorników z kikutem odbytnicy lub odbytu) jest związana z: wykonaniem miotomii, która w dużym stopniu hamuje proces retrakcji okrężnicy i eliminuje efekt "pociągania" proksymalnej części wykonanego zespolenia; wypełnieniem przestrzeni przedkrzyżowej zbiornikiem typu "J", co wyklucza powstanie tak zwanych "pustych" ("martwych") przestrzeni; lepszym ukrwieniem zespalanej dystalnej ściany zbiornika "J", niż ukrwienie dystalnego brzegu zstępnicy lub esicy.
      Przewagę zbiorników jelitowych typu "J" w przypadku resekcji przedniej, szczególnie jeśli zespolenie wykonuje się bliżej brzegu odbytu .4 cm), potwierdzają również inne badania oparte na wieloletnich obserwacjach.
      U dużego odsetka chorych wykonanie zbiornika typu "J" z okrężnicy nie jest jednak możliwe. Trudności techniczne występują w przypadku krótkiej, otłuszczonej krezki esicy lub źle ukrwionej zstępnicy, a także u osób z wąską miednicą (szczególnie często u mężczyzn), czy też przy niewydolności krążenia w obrębie naczyń brzeżnych. W wielu wiodących ośrodkach wykonuje się znacznie mniej zbiorników typu "J", niż bezpośrednich zespoleń okrężniczo-odbytniczych czy okrężniczo-odbytowych, zwłaszcza po niskich i bardzo niskich resekcjach przednich. Poszukiwanie nowych rozwiązań technicznych, umożliwiających powszechne stosowanie zbiornika tego typu doprowadziło do opracowania przez Z'graggena i Mauera w 1999 roku nowej techniki wytwarzania zbiornika jelitowego. Zbiornik ten nazwano TCP (transverse colopiasty pouch). Opisana w 2003 modyfikacja własna pod nazwą IMCP (intact mucosa colopiasty pouch), nazwana przez prof. Tadeusza Popielę "koloplastyką nadśluzówkową", jest kolejnym krokiem, mającym na celu udoskonalenie sposobu rekonstrukcji odbytu po resekcji u chorych na raka odbytnicy z nisko umiejscowionym guzem. Zważywszy fakt, że - w przeciwieństwie do zbiornika "J" - nadśluzówkową koloplastykę po niskiej resekcji przedniej można wykonać prawie w każdym przypadku, oraz że wyniki czynnościowe obu wymienionych typów rekonstrukcji są porównywalne, metoda ta może być kolejnym krokiem w kierunku poprawy jakości życia osób operowanych z powodu raka odbytnicy. Dobre wyniki uzyskane po zastosowaniu podobnej metody rekonstrukcji przedstawiają także inni autorzy. Pragniemy zwrócić uwagę na fakt, że zgodnie z obecnie obowiązującymi wytycznymi postępowania, duża część chorych na raka odbytnicy, u których guz umiejscowiony jest w odległości do 10 cm od brzegu odbytu, wymaga napromieniania przedoperacyjnego ze względu na zaawansowanie miejscowe, określone jako stadium T3-4 według klasyfikacji TNM. Przedoperacyjna radioterapia nie wydaje się zwiększać odsetka przypadków, w których możliwe jest zachowanie zwieraczy, jednakże u leczonych w ten sposób chorych z powodzeniem mogą być stosowane różne sposoby rekonstrukcji i nie jest to okupione zwiększeniem liczby, czy ciężkości powikłań pooperacyjnych.
      Wyniki dotychczasowych badań (przedstawione w publikacjach z lat 1998-2003) zachęcają do ich pogłębienia oraz do poszukiwania nowych metod kojarzenia radioterapii z leczeniem chirurgicznym. I tak, w kilku ośrodkach (w tym w Polsce), prowadzone są badania wieloośrodkowe mające na celu zbadanie bezpieczeństwa i skuteczności napromieniania poprzedzającego miejscowe wycięcie w wybranych przypadkach raka odbytnicy o zaawansowaniu Tl lub T2. Wyniki wcześniej prowadzonych badań legły u podstaw nowej koncepcji, ponieważ stwierdzono, że po zastosowaniu przedoperacyjnej "konwencjonalnej" chemioradioterapii, odsetek całkowitych odpowiedzi na leczenie (complete response - CR; brak komórek nowotworowych lub brak żywych komórek nowotworowych w preparatach operacyjnych badanych pod mikroskopem) waha się w granicach 8-17%, a nawet sięga 25% w przypadku guzów, których zaawansowanie określono pierwotnie jako T3 lub nawet T4 według klasyfikacji TNM. Tak więc, dla chorych na raka o miejscowym zaawansowaniu Tllub T2 według TNM, u których guz umiejscowiony jest w dystalnym odcinku odbytnicy (a nawet na granicy kanału odbytu), zamiast dotychczas powszechnie stosowanej amputacji odbytnicy z wytworzeniem odbytu sztucznego, zaistniała szansa zachowania zwieraczy i ich zadowalającej czynności. Powikłania pooperacyjne w chirurgii jelita grubego, zwłaszcza w przypadku operacyjnego leczenia chorych na raka odbytnicy, stanowią istotny problem. Chcielibyśmy zwrócić uwagę na celowość poszukiwania sposobów zwiększenia skuteczności okołooperacyjnej profilaktyki zakażeń przez miejscowe stosowanie antybiotyków. Ponieważ zagadnienie to uważamy za szczególnie ważne, przedstawiamy je w szerszym kontekście. Podstawowymi warunkami skuteczności profilaktyki antybiotykowej jest odpowiedni pod względem spektrum działania przeciwbakteryjnego dobór leku oraz zapewnienie jego dużego stężenia w miejscu narażonym na zakażenie. Badania z zastosowaniem antybiotyków działających miejscowo prowadzone w latach 80. XX wieku dotyczyły głównie preparatów nie ulegających wchłanianiu w przewodzie pokarmowym, co miało prowadzić do wyjałowienia zawartości jelit, a w następstwie - do znmiejszenia liczby pierwotnych endogennych zakażeń bakteryjnych. Nie wykazano jednoznacznie, aby doustne stosowanie antybiotyków w trakcie przygotowania do operacji jelita grubego wpływało na poprawę wczesnych wyników leczenia. We wspomnianym okresie nie było możliwości badań nad miejscowym, profilaktycznym stosowaniem antybiotyków w obrębie jamy otrzewnej podczas zabiegów obarczonych dużym ryzykiem skażenia lub zakażenia bakteryjnego. Wynikało to z faktu, że wchłanianie z jamy otrzewnej jest bardzo szybkie, dlatego leki nie mogły być stosowane w dużym stężeniu, które mogłoby się okazać toksyczne. Dopiero w latach 90. XX wieku, wraz z pojawieniem się preparatu, który spełniał warunki bezpiecznego zastosowania miejscowego - zarówno w ranie operacyjnej, jak i w jamie otrzewnej - możliwe było podjęcie takich badań. W 1997 roku opublikowano wyniki badania obejmującego 221 chorych, u których wykonano operację jelita grubego. Wszystkim pacjentom podawano dożylnie gentamycynę i metronidazol, jako rutynową profilaktykę okołooperacyjną. W grupie badanej (107 chorych) podczas zabiegu implantowano w ranę gąbkę kolagenową nasączonągentamycyną. Cechą charakterystyczną zastosowanego preparatu - będącego połączeniem syntetycznego kolagenu typu I z siarczanem gentamycyny - jest możliwość uzyskania bardzo dużego stężenia miejscowego gentamycyny, podczas gdy stężenie gentamycyny w osoczu jest bardzo małe. Innym ważnym aspektem działania tego preparatu jest hemostatyczne działanie kolagenu, który jest nośnikiem siarczanu gentamycyny i zapewnia równomierne jej uwalnianie w miejscu zastosowania. Odsetek zakażeń ran pooperacyjnych w grupie badanej był mniejszy od odsetka zakażeń w grupie kontrolnej (5,6 vs 18,4%; p <0,01). Stwierdzono przy tym różnicę (choć nieistotną statystycznie) w długości pobytu w szpitalu na korzyść grupy badanej (krótszy pobyt). Również miejscowe zastosowanie antybiotyku w ranie w kroczu po amputacji odbytnicy z powodu raka zmniejszało ryzyko zakażenia (6,1 vs 20,83%; p <0,05), co wykazano w doniesieniu będącym wynikiem innego prospektywnego wieloośrodkowego badania z randomizacją przeprowadzonego w Niemczech.
      Pierwszym badaniem klinicznym z randomizacją, przeprowadzonym w celu oceny przydatności miejscowego zastosowania antybiotyku w jamie otrzewnej podczas operacji z powodu raka odbytnicy było badanie podjęte w ośrodku, w którym pracują autorzy niniejszego opracowania. Do badania włączono 229 chorych, u których planowano wykonanie resekcji bądź amputacji odbytnicy z powodu raka tego narządu. Analizą statystyczną objęto dane dotyczące 218 chorych. Każdorazowo usuwano mesorectum i - niejako w jego miejsce - u chorych z grupy badanej implantowano gąbkę gentamycynową. Odsetek powikłań pooperacyjnych w grupie badanej (106 chorych) był statystycznie istotnie mniejszy niż w grupie kontrolnej (20 vs 36,4%; p = 0,046), ale nie wykazano znamiennych różnic w częstości powikłań septycznych. W grupie badanej nie było żadnego przypadku wczesnej niedrożności pooperacyjnej. Śmiertelność pooperacyjna wyniosła 1,3%. Miejscowe zastosowanie antybiotyku spowodowało zmniejszenie odsetka powikłań pooperacyjnych (20 vs 57,9%; p = 0,01) zwłaszcza, w przypadku operacji trwających >3 godziny (19,2 vs 40,8%; p = 0,03). Nie wykazano jednak, aby miejscowa profilaktyka antybiotykowa wpływała na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań spowodowanych nieszczelnością zespolenia. Tym bardziej zaskakujące są odległe wyniki omawianego badania. Odsetek przeżyć całkowitych chorych po resekcjach RO był o blisko 20% większy w grupie badanej (10grank test p = 0,02). Co więcej, nie wynikało to z różnic w liczbie wznów miejscowych (5,1 vs 9,3%; p = 0,43) a z liczby nawrotów w postaci przerzutów odległych (10,3 vs 28, l %; p = 0,012). Wyników tych nie można wiązać z pierwotnym zaawansowaniem choroby, gdyż między grupami nie było różnic w liczebności chorych w poszczególnych stopniach zaawansowania.
      Dotychczas opublikowane doniesienia wskazują, że uzyskanie dużego stężenia gentamycyny w ranie pooperacyjnej wpływa na zmniejszenie liczby zakażeń. Wyniki tych badań przemawiają również za potrzebą kontynuacji badań nad wewnątrzotrzewnowym, miejscowym stosowaniem antybiotyków, zarówno profilaktycznym, jak i terapeutycznym. Szczególne zainteresowanie budzi połączenie kolagenu typu I z siarczanem gentamycyny, zarówno ze względu na możliwość osiągnięcia dużego miejscowego stężenia antybiotyku i jego działanie hemostatyczne, jak również zupełnie nowy - być może "przeciwnowotworowy" - profil działania.

* Publikacja w Internecie

Eskulap Świętokrzyski 2005 nr 6 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004