 |
Zakażenia górnych dróg oddechowych - kiedy konieczny jest otolaryngolog cz. II Zapalenie ucha środkowego |  |
Rozpoznawanie i leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego przez lekarzy ogólnych i pediatrów jest przedmiotem kontrowersji. Jest to głównie choroba dzieci, u których nie zawsze ból ucha w przebiegu ostrej infekcji g.d.o. oznacza automatycznie ostre zapalenie ucha środkowego. Ból ucha w przebiegu ostrej infekcji może wynikać z obrzęku i blokady trąbki słuchowej. Jeśli objawy ogólne nie są nasilone, warto do 48 godzin wstrzymać się w tych przypadkach z empiryczną antybiotykoterapią, stosując jedynie leczenie objawowe. Ocena otoskopowa ucha u dziecka jest często trudna nawet dla specjalisty (wąski przewód słuchowy, konieczność jego oczyszczenia, przekrwienie błony bębenkowej przy płaczu dziecka). Leczenie nie kończy się z chwilą wygaszenia ostrych objawów zapalenia ucha, ale po 3-4 tyg. konieczna jest ocena tympanometryczna, czy nie ma zalegania płynu wysiękowego za błoną bębenkową (otitis media secretoria). U dorosłych, gdzie symptomatologia jest bardziej czytelna niż u dzieci, w przypadku bólu ucha należy zawsze różnicować między ostrym zapaleniem ucha środkowego, zaostrzeniem bądź nawrotem przewlekłego zapalenia ucha i zapaleniem ucha zewnętrznego. W ostrym zapaleniu ucha środkowego z reguły współistnieją w czasie inne objawy ostrej infekcji g.d.o.
Obok silnego pulsującego bólu, podwyższona temperatura, niedosłuch i szum w uchu, a po 2-3 dniach, jeśli nie zastosowano właściwego antybiotyku, dochodzi do samoistnej perforacji błony bębenkowej i wycieku krwisto-surowiczej treści. Jeśli podobne incydenty zapalne powtarzały się w przeszłości i jeśli chory wcześniej już zauważył niedosłuch, należy brać pod uwagę zaostrzenie niemo przebiegającego przewlekłego zapalenia, bądź nawrót zapalenia ucha z tzw. suchą perforacją błony bębenkowej. W tym przypadku często zapalenie jest wynikiem kontaminacji ucha środkowego wodą, np. w czasie kąpieli. Żywe objawy bólowe przy pociąganiu za małżowinę uszną, czy przy ucisku na skrawek świadczą o rozlanym ostrym zapaleniu ucha zewnętrznego, bądź tworzącym się czyraku. Niezależnie od tych sugestii diagnostycznych kluczem do prawidłowego rozpoznania jest badanie otoskopowe. Elementem badania ucha zawsze winno być badanie stroikiem (4). O ile niedosłuch o typie zaburzeń przewodzenia dźwięku nie jest niczym zaskakującym zarówno przy zapaleniach ucha zewnętrznego, czy środkowego, o tyle stwierdzenie w prostym badaniu stroikowym nagłego odbiorczego niedosłuchu jest stanem wymagającym natychmiastowej interwencji specjalistycznej i często hospitalizacji.
Mimo rzadkości powikłań w przebiegu ostrego zapalenia ucha należy pamiętać o objawach sygnalizujących ich pojawienie się. Są nimi:
- bóle głowy, bóle przy opukiwaniu skroni, czy wyrostka sutkowatego (zapalenie wyrostka sutkowatego, ropień zewnątrzoponowy, wewnątrzoponowy, ropień mózgu),
- niedowład n. twarzowego, asymetria przy ruchach mimicznych twarzy (zapalne uszkodzenie nerwu),
- zawroty głowy, zaburzenia równowagi, nudności, wymioty (zapalenie błędnika, ropień mózgu, czy móżdżku),
- samoistny oczopląs (jeśli skierowany w stronę chorego ucha, to świadczy o podrażnieniu zapalnym; jeśli skierowany do ucha zdrowego, to jest objawem wypadnięcia funkcji błędnika),
- objawy oponowe są czytelnym sygnałem rozpoczynającego się rozlanego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).
Również w odniesieniu do osób dorosłych należy zwrócić uwagę, czy po przebytym ostrym zapaleniu słuch w okresie 3-4 tygodni wrócił do normy. Każdy przypadek z wyciekiem z ucha winien trafić do specjalisty. Każdy sygnał sugerujący powikłanie usznopochodne winien w trybie pilnym być hospitalizowany. Zachowanie czujności onkologicznej jest istotnym elementem w procesie diagnostyki i terapii zapaleń górnych dróg oddechowych. Objawy przypisywane zapaleniom mogą być w rzeczywistości pierwszymi objawami choroby nowotworowej. W Polsce około 2/3 chorych z nowotworami głowy i szyi rozpoczyna leczenie w zaawansowanym stadium choroby, a przyczyna tkwi nie tylko w małej dbałości o własne zdrowie i niskiej wiedzy zdrowotnej pacjentów, ale też w zbyt długo prowadzonym leczeniu objawowym przez lekarzy ogólnych.
Dotyczy to takich objawów jak:
- chrypka,
- dysfagia, czy ból przy połykaniu,
- narastające zaburzenia drożności nosa, - powiększenie węzłów chłonnych w obrębie szyi,
- jednostronne zaburzenia słuchu, czy bóle ucha bez typowych cech zapalenia.
Chrypka trwająca ponad 3 tygodnie jest wskazaniem do oceny krtani w laryngoskopii pośredniej (badanie lusterkiem krtaniowym), a gdy ocena taka jest utrudniona do laryngoskopii bezpośredniej (direktoskopia), czy innej formyendoskopowego badania krtani i gardła dolnego.
Podobnie dysfagia (uczucie przeszkody), czy niewielki nawet ból przy połykaniu wymagają szczegółowego badania specjalistycznego. Jeśli objawy sąprzelotne, lokalizacja dolegliwości zmienna, to najczęściej jest to objaw przewlekłego nieżytu gardła. Jeśli dysfagia, czy ból lokalizowane są w stałym miejscu i narastają, to nie czekając nawet 3 tygodni leczenia objawowego, konieczne jest badanie specjalistyczne. W zakresie ustnej części gardła obok starannego obejrzenia bardzo istotne jest badanie palpacyjne (po uprzednim znieczuleniu powierzchownym). Każda podejrzana asymetria wymaga weryfikacji (biopsja). Objawy dysfagii lokalizowane w obrębie krtaniowej części gardła, bądź przełyku, wymagają endoskopii, a często również badań obrazowych.
Jeśli do chrypki, bądź dysfagii dołącza się niewielki nawet ból promieniujący do ucha, to jest to objaw wysoce alarmujący, często świadczący o obecności nacieku nowotworowego w obrębie gardła, czy krtani. Podobnie, jednostronny niedosłuch przewodzeniowy u osób dorosłych może być pierwszym sygnałem rozwijającego się nowotworu w części nosowej gardła. Każdy przypadek upośledzenia drożności nosa, zwłaszcza narastający w ciągu kilku tygodni, wymaga oceny specjalisty. Współistniejące często objawy zapalne (wydzielina ropna, ból jednostronny twarzy, bóle zębów) mogą być jedynie maską dla rozwijającego się nowotworu. Rynoskopia przednia często nie wystarcza, konieczne jest badanie po obkurczeniu błony śluzowej nosa, a często endoskopia nosa i szczegółowa diagnostyka obrazowa (TK, MR) . Należy pamiętać, że powszechnie wykonywane badanie rtg zatok przynosowych ma tutaj ograniczoną wartość. Wyczuwalne na szyi węzły chłonne u dzieci, z reguły obustronnie i często lekko tkliwe przy obmacywaniu, nie są sygnałem alarmującym, zwłaszcza jeśli współistnieją ze znacznym przerostem tkanki limfoidalnej migdałków, czy kolejnymi infekcjami g.d.o. U osób dorosłych każda limfadenopatia w obrębie szyi, jeśli nie wystąpiła w związku ze stanem zapalnym, bądź nie wycofuje się w obserwacji 2 - 3 tygodni po wygaśnięciu zapalenia w obrębie tkanek głowy i szyi (zapalenie w obrębie skóry, błony śluzowej jamy ustnej czy gardła, zębów etc.), winna być zweryfikowana patologicznie ( biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, z reguły pod kontrolą USG; biopsja otwarta przy trudnościach diagnostycznych) (4). Próbując dzielić kompetencje do leczenia, pomiędzy lekarzy różnych specjalności warto przytoczyć medyczny aforyzm jaki studentom powtarzał Prof. Jan Nielubowicz: "Dla powodzenia terapii najważniejsze jest, aby pacjent we właściwym czasie trafił na właściwego doktora". Piśmiennictwo:
- Hryniewicz W. i wsp. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego: Zakażenia układu oddechowego, etiologia, rozpoznawanie, leczenie. Rekomendacje 2003. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa 2002.
- Bień S.: Nieżyt błony śluzowej gardła - trudności diagnostyki i terapii. Terapia 2004, 12, 35-41.
- Kodeks Etyki Lekarskiej. Naczelna Rada Lekarska, Warszawa 2004.
- Becker W. Naumann H.H. Pfaltz C.R.: Choroby uszu nosa i gardła. BEL CORP Scient.Publ, 1999.
- Ostre zapalenie gardła. Med. Dypl. - Zalecenia postępowania 2004, 8: 3-10.
- Zapalenie błony śluzowej nosa. Med. Dypl Zalecenia postępowania 2004, 8: 11-17.
Dr hab. med. Stanisław Bień
Prof. nadzw. w Akademii Świętokrzyskiej im. J. Kochanowskiego w Kielcach
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.