Strona główna OIL

   


 
Neurochirurgia w Kielcach ...Po dyplomie

"Lekarz, który każdego dnia nie uczy się czegoś nowego o medycynie i o chorych ludziach, nie tylko zaniedbuje tą dziedzinę nauki, ale może dzień uznać za stracony"
Harvey Cushing (1869-1939)


      Neurochirurgia jest stosunkowo młodą dyscypliną, charakteryzującą się niezwykle dynamicznym rozwojem, szczególnie w okresie ostatniego półwiecza. Zaczątki nowoczesnych operacji neurochirurgicznych miały miejsce w roku 1884, kiedy Rickman Godlee usunął guz mózgu u człowieka. Operacja zakończyła się niepowodzeniem, ale jednocześnie potwierdziła przekonanie Dadida Fewiera, który prowadził w tym kierunku badania na zwierzętach, iż ten sposób postępowania może być stosowany u ludzi. Późniejsza praktyka potwierdziła ten pogląd. Przyczynili się do tego Victor Horsley, Charles Ballance i Percy Sargent w Anglii, Harvey Cushing z Bostonu, Stany Zjednoczone Ameryki. W roku 1905 Cushing opisuje operację odbarczającą, jako sposób leczenia guza mózgu. W roku 1911 wprowadza srebrne klipsy naczyniowe do tamowania krwawienia. W roku 1906 George Crille donosi już w sposób udokumentowany o całkowitym usunięciu raka głowy i karku. Należy podkreślić, iż w tym czasie większość operacji była wykonywana w znieczuleniu miejscowym, gdyż znieczulenie wziewne uznawane było za bardzo ryzykowne. Jednak postęp w rozwoju neurochirurgii dokonywał się dalej. Rozwijają się techniki diagnostyczne. W roku 1918 Walter Dandy wprowadza wentrikulografię, a w 1919 pneumoencefalografię. Hans Berger w r. 1929 zaczyna stosować elektroencefalografię.
      Od 1920 r. datuje się rozwój technik napromieniowania procesów ekspansywnych, które przyczyniają się do poprawy rokowania operowanych chorych. W latach 40. XX w. następuje rozwój technik znieczulenia chorych do zabiegów operacyjnych. Wprowadzenie intubacji z jednoczesnym podaniem dożylnym leków anestetycznych, tworzenie banków krwi, wprowadzenie antybiotyków, znacznie poprawiły los operowanych chorych, zmniejszając odsetek śmiertelności. W okresie późniejszym wprowadzenie stereotaktycznych metod operacji, zastosowanie mikroskopu, wprowadzenie chemioterapii i doskonalenie metod radioterapii to dalszy krok milowy do przodu w poprawie rokowania operowanych chorych.
      Powstanie i rozwój neurochirurgii w Polsce jako samodzielnej dziedziny i specjalności lekarskiej był szczególnie trudny, gdyż przypadał na okres powojenny. Ale już od połowy lat trzydziestych XX wieku istniały w Polsce dwa ośrodki neurochirurgiczne: Oddział Neurochirurgiczny we Lwowie prowadzony przez Aleksandra Domaszewicza oraz Oddział Neurochirurgiczny Kliniki Chorób Nerwowych Uniwersytetu Warszawskiego prowadzony przez Jerzego Choróbskiego, twórcę polskiej szkoły neurochirurgicznej. Pierwsza Klinika Neurochirurgii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Warszawskiego zorganizowana była w latach 1944-45 przez Aleksandra Domaszewicza. W r. 1945 publikuje on artykuł o potrzebach neurochirurgii w Polsce, w którym przewiduje już wtedy konieczność organizowania oddziałów lub klinik w większych miastach Polski. Aleksander Domaszewicz prowadzi klinikę do 1947 roku. Dalszy rozwój kliniki warszawskiej związany był z Jerzym Choróbskim.
      W lutym 1946 rozpoczął działalność oddział neurochirurgiczny przy Klinice Neurologiczno-Psychiatrycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego zorganizowany przez Adama Kunickiego. W roku 1950 oddział uzyskuje rangę Katedry i Kliniki Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Krakowie.
      W marcu 1948 powstaje Klinika Neurochirurgii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Wrocławskiego prowadzona przez Ernesta Ferensa, którego śmierć w roku 1950 powoduje jej likwidację. W roku 1949 Klinikę Neurochirurgiczną w Łodzi organizuje Lucjan Stępień. W latach 1951/52 organizowana jest neurochirurgia w Poznaniu, a założycielem jej jest Hieronim Powiertowski, uczeń Jerzego Choróbskiego. Placówka ta powstaje z inicjatywy prof. Anatola Dowżenki, kierownika Kliniki Neurologii oraz prof. Aleksandra Zakrzewskiego, kierownika Kliniki Laryngologii.
      Dzięki zaangażowaniu wielu osób, nie tylko ze środowiska neurochirurgicznego, w okresie powojennym systematycznie rośnie ilość klinik neurochirurgicznych. Są one zlokalizowane przy Akademiach Medycznych i zgodnie z intencją prof. Aleksandra Domaszewicza są ośrodkami badań naukowych, anatomicznych, patofizjologicznych, histologicznych i terapeutycznych układu nerwowego. Wnoszą bardzo duży wkład w rozwój nauki polskiej.
      W tej atmosferze w roku 1968, zostaje zorganizowany Oddział Neurochirurgii w Kielcach, w budynku nowego szpitala, do którego zostały przeniesione prawie wszystkie oddziały Szpitala Wojewódzkiego z ul. Kościuszki. Wojewódzki Oddział Neurochirurgiczny powstaje z inicjatywy ówczesnego dyrektora szpitala dr Mariana Marca i ówczesnego konsultanta ds. neurochirurgii województwa kieleckiego dr med. Stanisława Lechowskiego. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż oddział ten był drugim wojewódzkim oddziałem w Polsce poza ośrodkiem akademickim. Od chwili powstania Oddział dysponował 45 łóżkami, a w jego skład wchodziła sala intensywnej obserwacji. W toku reorganizacji w latach 80. pomniejszono oddział do 35 łóżek. Remont w 1994 r. pozwolił na wydzielenie 2 dużych sal intensywnej obserwacji oraz własnej neurochirurgicznej sali operacyjnej. Wyposażenie oddziału w latach 70. i 80. było stosowne do możliwości technicznych tamtych lat i potrzeb oddziału. Przełom w wyposażeniu oddziału nastąpił w latach 90., co umożliwiło zmianę koncepcji pracy oddziału i znaczne poszerzenie zakresu wykonywanych zabiegów operacyjnych.
      Od roku 1968, kiedy oddział zaczął działalność, pracowali w nim: dr Stanisław Lechowski, dr Marian Lorenc, dr Zbigniew Słomkowski, dźwigając ciężar pierwszego okresu.
      Rozwój oddziału był systematyczny. Obecnie, poza piszącym te słowa, w oddziale pracują: dr med. Maciej Erdenberger, dr med. Jacek Stypuła, dr Jacek Dreczka, dr med. Jacek Gołębiowski, dr med. Robert Sarna, dr Arkadiusz Michaluk, dr Igor Szydłowski, dr Michał Jura. Początki pracy oddziału były trudne, gdyż poza wypełnianiem codziennych obowiązków cały personel musiał intensywnie szkolić się. Na podkreślenie zasługuje fakt podjęcia przez oddział od początku szerokiego wachlarza problemów neurochirurgicznych, które stosownie do możliwości były rozwiązywane przez pracujący personel. Od pierwszych dni swojej działalności oddział zaczął leczenie chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi. Chorzy rutynowo poddawani byli stosownej obserwacji z systematycznym odnotowywaniem w karcie obserwacji wartości temperatury ciała, oddechu, tętna, ciśnienia obwodowego oraz wielkości źrenic lub innych danych stanu neurologicznego. Należy podkreślić, iż dane te dawały bardzo dużo informacji i pozwalały na podjecie niekiedy wczesnych i bardzo trafnych decyzji. Ta praktyka była niezwykle istotna, gdyż niestety, podstawowym badaniem radiologicznym były zdjęcia przeglądowe czaszki, kręgosłupa. Uzupełniającym badaniem było nakłucie lędźwiowe i jeżeli nie było przeciwwskazań, wykonywano odmę mózgową normalną lub frakcjonowaną. W okresie późniejszym do rozpoznawania krwiaków w/czaszkowych wprowadzono w oddziale echoencefelografię. Było to badanie dające cenne informacje. Wtedy też najlepszym badaniem w rozpoznawaniu krwiaków w/czaszkowych była angiografia mózgowa, wykonywana dzięki pomysłowym rozwiązaniom neurochirurgów i radiologów. Bardzo ważną metodą diagnostyczną w ciężkich urazach mózgowych była wielootworkowa obustronna trepanacja. Metody diagnostyczne wyżej opisane były przez wiele lat stosowane i dzięki poświęceniu, i ciężkiej pracy personelu, musiały być wystarczające dla ratowania chorych z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi.
      Rewolucyjne zmiany, które wniosły nowe metody diagnostyczne tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR), pozwalają nam nie tylko dokładnie rozpoznać uszkodzenie, ale zmieniają spojrzenie na wiele doktrynalnych poglądów neurotraumatologicznych. Oczywiście pojawiają się nowe problemy i następne pytania, które wynikają z wprowadzenia tych metod diagnostycznych. Jednym z pierwszych pytań jest: kiedy należy wykonać badanie TK głowy u chorego z urazem czaszkowo-mózgowym? Nie ma na to jednoznacznej i pewnej odpowiedzi. To stwierdzenie opieram na bardzo bogatym materiale, gdyż przyjmujemy na Oddział Neurochirurgii i Neurotraumatologii w Kielcach około 400 chorych rocznie z ciężkimi i średnio ciężkimi urazami czaszki i mózgu, znacznie więcej chorych z urazami lżejszymi, diagnozujemy w oparciu o Izbę Przyjęć szpitala i Neurochirurgiczną Przychodnię przyszpitalną. Na pewno należy wykonaćTK głowy każdemu choremu po urazie z zaburzeniami świadomości, na pewno każdemu z utrzymującymi się pourazowymi bólami głowy lub stwierdzonymi odchyleniami od normy w stanie neurologicznym. Każdy chory w stanie głębokiego upojenia alkoholowego, z obrażeniami głowy, winien mieć wykonane TK. Dużą grupę ryzyka stanowią starsi chorzy, z banalnym niekiedy urazem głowy, leczeni środkami przeciwkrzepliwymi. Wreszcie, każdy chory z przebytym urazem głowy budzący niepokój lekarza badającego w związku z utrzymującymi się odchyleniami od normy w stanie neurologicznym, winien mieć wykonane badanie TK. Wydaje się, na podstawie własnych doświadczeń, iż ten sposób postępowania jest najbardziej uzasadniony ze wskazań medycznych, jak również ekonomicznie.
      Uzupełniającym pytaniem będzie, czy wykonanie jednego badania TK głowy choremu po urazie wyczerpuje cały problem diagnostyczny? Okazuje się, że nie. Obserwujemy w naszej praktyce stosunkowo często ukrwotocznienie zmian stłuczenia mózgu, ujawnionych w pierwszym badaniu u chorego po urazie. Ukrwotocznienie tych zmian, uwidocznionych w następnym badaniu TK głowy w postaci uformowanego krwiaka, wymagającego leczenia operacyjnego, dokonuje się w różnym czasie, może to być kilka godzin lub trzy doby po urazie i wiąże się to każdorazowo z pogorszeniem stanu chorego. Drugie, kontrolne badanie TK głowy jest w tych przypadkach bardzo ważne, gdyż zmienia koncepcję leczenia z zachowawczego, któremu poddajemy zazwyczaj chorych ze stłuczeniem mózgu, na operacyjne, jedyne z wyboru, ratujące życie chorego. Podobny problem mamy w przypadkach pourazowych dużych obrzęków mózgu, kiedy to musimy monitorować kontrolnym badaniem TK ustępowanie obrzęku mózgu i dostosowywać do tego leczenie.
      Procesy ekspansywne ODN to druga duża grupa chorych, którzy byli i są leczeni w Oddziale Neurochirurgii. Obecnie w ciągu roku przyjmujemy i leczymy około 180 chorych z procesami ekspansywnymi OUN. Początkowo diagnostyka stosowana w Oddziale w oparciu o zdjęcia przeglądowe, odmę, wentrikulografię oraz dokładną analizę stanu neurologicznego z uwzględnieniem badania dna oka, była podstawą do podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym chorego.
      Oczywiście przełom, jaki nastąpił w momencie wprowadzenia badania TK i MR, zmienił nasze podejście operacyjne. Procesy ekspansywne są znacznie wcześniej rozpoznawane, lokalizacja jest bardziej dokładna, co pozwala na bardzo precyzyjne zaplanowanie i zminimalizowanie leczenia operacyjnego. Znacznie rzadziej spotykamy objawy tarczy zastoinowej na dnie oczu, a analiza stanu neurologicznego nie ma już tak decydującego znaczenia przy ustaleniu rozpoznania. Najwcześniej stosowanym badaniem w pierwszym rzucie jest badanie TK i jeżeli jest ono dwufazowe, to w dużym procencie przypadków diagnostyka może być zakończona na tym etapie. Należy jednak pamiętać, iż bardzo ważne jest podanie kontrastu w rozpoznaniu procesów ekspansywnych, gdyż ono decyduje o rozpoznaniu. Badanie jednofazowe w diagnostyce guzów OUN jest najczęściej bezużyteczne. Często uzupełnieniem TK jest MR. Tyczy to szczególnie procesów położonych w linii środkowej, w okolicy siodła tureckiego, szyszynki, procesów w obrębie tylnej jamy czaszki, pogranicza czaszkowo-kręgowego, kanału kręgowego i kręgosłupa. Tak dokładne określenie lokalizacji guza pozwala nam na precyzyjne ustalenie zabiegu operacyjnego i przy użyciu mikroskopu, noża ultradźwiękowego (rozdrobnienie guza przy pomocy ultradźwięków z jednoczesnym jego odessaniem) na jego mało-lub bezinwazyjne usunięcie. Ta taktyka pozwala usuwać guzy z trudno dostępnych okolic mózgu i czaszki (stok, kąt mostowo-móżdżkowy, III i IV komora) przy zminimalizowanej "traumie" i krótkim pobycie chorego w szpitalu. Bardzo cennym 'uzupełnieniem leczenia chorego po operacji jest wdrożenie wczesnej rehabilitacji w oddziale, a jeżeli zachodzi potrzeba uzupełnienia operacji chemio-radioterapią w sąsiadującym Centrum Onkologii.
      Kręgosłup: leczenie operacyjne guzów rdzenia i kanału kręgowego oraz dyskopatii było wdrażane od początku istnienia oddziału. Początkowe metody diagnostyczne były stosowne do możliwości wtedy istniejących. Wstrzykiwane kontrasty (myodil) do przestrzeni płynowej kanału kręgowego, wymagały po zakończeniu badania ich usunięcia. Męczyło to chorego i lekarza. Doskonalsze środki kontrastowe wodorozpuszczalne (dimer) odmieniły nieco los diagnozowanych chorych. Jednak wprowadzenie TK i MR zrewolucjonizowało diagnostykę kręgosłupa. W rozpoznawaniu procesów ekspansywnych kanału i kręgosłupa najlepszym badaniem jest MR. W ustalaniu wysokości przepukliny jądra miażdżystego w odcinku szyjnym i piersiowym posługujemy się MR, a w odcinku lędźwiowym jako badanie pierwszoplanowe preferujemy TK. Dokładne ustalenie rozpoznania pozwala nam na zastosowanie technik mało inwazyjnych w operacjach kręgosłupa i kanału kręgowego. Dzięki temu sposobowi diagnozowania możemy, jeżeli jest taka potrzeba, precyzyjnie przeskórnie nakłuć krąg lub nakłuć kanał celem przedoperacyjnego uzupełnienia rozpoznania. Jeżeli istnieją wskazania, dokonujemy przeskórnej wertebroplastyki, przy bardzo krótkim pobycie chorego w szpitalu. Nowoczesne metody diagnostyczne pozwalają nam w oddziale na stosowanie mało inwazyjnych metod naprawczych operacyjnych, które odmieniają los chorego.
      Wodogłowie i wady OUN były od początku w kręgu zainteresowań oddziału i były leczone operacyjne. Na początku lat 70. XX wieku oddział zaczął w szerokim zakresie leczenie operacyjne wodogłowia, stosując zastawki mózgowo-sercowe, komorowootrzewnowe. Piszący te słowa, z wielkim entuzjazmem, zaczynał leczenie wodogłowia u dzieci, przenosząc doświadczenia z ośrodków klinicznych. Obecnie oddział zajmuje się również problemem leczenia wodogłowia normotensyjnego. Jest to zagadnienie trudne z punktu widzenia diagnostycznego i operacyjnego. Istnieje wiele metod badawczych, które są pomocne w wyborze określonego sposobu leczenia. W naszym oddziale, dla ustalenia wskazań do leczenia operacyjnego, posługujemy się cysternografiąizotopową. W praktyce metoda ta zdaje egzamin i dosyć precyzyjnie pozwala ustalić sposób postępowania. Jest to o tyle ważne, że narastające normotensyjne wodogłowie doprowadza chorego do dużego inwalidztwa. Wady pogranicza czaszkowo-kręgowego, wady czaszki, kręgosłupa, jamistość rdzenia, dzięki dobremu wyposażeniu oddziału, są leczone z dużym powodzeniem w oparciu o diagnostykę TK i MR.
      Jednym z poważniejszych problemów diagnostycznych i operacyjnych są wady naczyniowe mózgu. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż Oddział Neurochirurgii od wczesnych lat 70. XX wieku zorganizował możliwość wykonywania angiografii mózgowej na bardzo prostym aparacie rtg. Zakupienie strzykawki automatycznej poprawiło możliwość wykonywania badań, ale brak doinwestowania spowodował, iż cały system przestał działać.
      Chcę tu podkreślić, iż jedynym badaniem, pozwalającym na pewne rozpoznanie wady naczyniowej, jest klasyczna angiografia mózgowa. Sytuację poprawiły badania TK i MR, szczególnie, że obecnie pracownia RTG tutejszego szpitala wykonuje bardzo dobre badania naczyniowe w oparciu o TK. Angio TK stała się podstawowym i przesiewowym badaniem w rozpoznawaniu wad naczyniowych mózgu i w wielu wypadkach pozwala na ustalenie rozpoznania i operacyjne zaopatrzenie wady. Metoda ta jest godna polecenia. Niekiedy jednak trzeba uzupełnić to badanie klasyczną angiografią mózgową. Każde samoistne krwawienie mózgowe winno być wyjaśniane drogą badań naczyniowych. Zwiększająca się liczba rozpoznawanych samoistnych krwotoków mózgowych wymaga stworzenia dobrej pracowni naczyniowej, która nie tylko pozwoli rozpoznać wadę, ale również zaopatrzyć ją drogą wewnątrznaczyniową, jeżeli takie wskazania zaistnieją. Czynimy duże starania, aby w najbliższym czasie do takiej sytuacji doprowadzić.
      Ograniczone ramy tego artykułu nie pozwalają mi na szersze omówienie wszystkich problemów, którymi neurochirurgia zajmuje się, może następne doniesienie uzupełni to opracowanie.

dr med. Zbigniew Słomkowski
Ordynator Oddziału Neurochirurgiii Neurotraumatologii w Kielcach

Piśmiennictwo:
  1. History oJNeurosurgery. An Exhibit at the National Library of Medicine. Cooperation with the American Association of Neurological Surgeons. Lobby, Building 38, Bethesda, MD.
  2. Milestones in Neurosurgery. Desk Diary 2002.
  3. Historia Neurologii Polskiej. Eufemiusz Józef Herman. Wydawnictwo Polskiej Akademii Nauk, 1975.
  4. Z dziejów poznańskiej neurochirurgii. Wiesław Kukła. Biblioteka Prac Historycznych Akademii Medycznej w Poznaniu, 1998.
  5. Krótkie historie Oddziału Neurochirurgii i Neurotraumatologii Woj. Szp. Zespol, w Kielcach. Zbigniew Słomkowski, 2003

Eskulap Świętokrzyski 2004 nr 7/8 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004  
Redaktor: serwis@kielce.oil.org.pl  
Data utworzenia: 2004-10-12