Strona główna OIL

   


 
Racjonalny system opieki zdrowotnej (Rp) - ciąg dalszy

dr Jerzy Błasiak - przewodniczący RŚ OZZL
      Główny obszar konkurencji przeniesie się na ubezpieczenia dodatkowe, które stanowić będą istotną część globalnych środków przeznaczonych na opiekę zdrowotną. W zakresie ubezpieczeń dodatkowych będzie istniała całkowita dobrowolność, zarówno jeżeli chodzi o wysokość składki, jak i zakres ubezpieczenia. Stworzy to możliwość bardzo szerokiego pola konkurencji (o czym niżej). Ponieważ firmy ubezpieczeniowe prowadzić będą jednocześnie ubezpieczenia w zakresie podstawowym - obowiązkowym, jak i dodatkowym, dobrowolnym, lepsze (dla ubezpieczonych) efekty działalności danej firmy w zakresie jednego rodzaju ubezpieczenia przyciągną klientów również do drugiego rodzaju, a pamiętać należy, że dochody (wynagrodzenia) firmy - w zakresie ubezpieczenia podstawowego - zależeć będą od liczby ubezpieczonych.
      Bezkonkursowe wejście do systemu przez świadczeniodawców - po spełnieniu określonych i jednakowych dla wszystkich warunków.
      Wprowadzenie powyższej zasady jest konieczne, jeśli chce się zapewnić rzeczywistą i sprawiedliwą konkurencję między świadczeniodawcami i wyeliminować możliwość uznaniowości przy przyznawaniu kontraktów na udzielanie świadczeń zdrowotnych przez publicznego płatnika.
      Dotychczasowe doświadczenia z funkcjonowania tzw. konkursu ofert dowodzą, że albo konkursy te były jedynie formalnością i wszyscy świadczeniodawcy spełniający określone warunki otrzymywali takie same kontrakty tak działo się w najlepszych kasach, albo stanowiły pretekst do dowolnego i nieuzasadnionego merytorycznie różnicowania warunków kontraktów dla poszczególnych świadczeniodawców lub do eliminowania niektórych świadczeniodawców z możliwości podpisania kontraktu - tak działo się w większości kas lub oddziałów NFZ. Brak konkursu ofert nie oznacza, że każdy świadczeniodawca "z ulicy" będzie mógł udzielać świadczeń zdrowotnych, refundowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
      Świadczeniodawca ubiegający się o takie prawo będzie musiał spełnić określone warunki dotyczące zarówno kwalifikacji personelu, jak i wyposażenia. Kryteria te powinny być dostosowane do polskiego poziomu rozwoju cywilizacyjnego i być ustalone przez niezależną (od świadczeniodawców, płatników, polityków) instytucję. Spełnienie tych kryteriów przez świadczeniodawcę powodowałoby, że mógłby on udzielać (określonych) świadczeń zdrowotnych każdemu ubezpieczonemu, niezależnie od firmy będącej jego ubezpieczalnią zdrowotną.
      Istnienie obowiązkowych dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych.
      Istnienie obowiązkowych dopłat pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych jest zasadne, niezależnie od wielkości składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, refundowanej ze środków publicznych. Głównym celem dopłat nie jest bowiem istotne wzbogacenie funduszu przeznaczonego na świadczenia zdrowotne, ale racjonalizacja korzystania z tych świadczeń. Dlatego dopłaty powinny dotyczyć tylko tych świadczeń, które mogą być przez pacjentów nadużywane (lub mogą być niepotrzebnie, bez uzasadnienia medycznego, mnożone przez lekarzy). Przykładowo: nie ma uzasadnienia wprowadzanie obowiązkowych dopłat pacjentów do leczenia przeciwnowotworowego, dializ, przeszczepów, inwazyjnych badań i wielu wysoko-specjalistycznych, a jednocześnie obciążających pacjentów zabiegów leczniczych lub diagnostycznych. Jest natomiast uzasadnienie dla istnienia dopłat do prostych porad lekarskich czy badań nieinwazyjnych.
      Inną sprawą są dopłaty do świadczeń mających charakter "luksusowy" i nie związanych bezpośrednio z leczeniem, jak np. szczególne warunki hotelowe w szpitalach, jeszcze inną dopłaty do świadczeń, które mają charakter ponadstandardowy: np. sprzęt ortopedyczny renomowanych firm. Te rodzaje świadczeń ponadstandardowych będą mogły być finansowane dzięki temu, że świadczeniodawcy uzyskają możliwość stosowania cen wyższych niż jednolite kwoty refundacji (o czym niżej).
      Wprowadzenie obowiązkowego współpłacenia przez pacjentów za niektóre świadczenia zdrowotne jakkolwiek może być odczytywane jako nakładany na nich ciężar - daje z drugiej strony bardzo wyraźne i ważne korzyści dla pacjentów. Przede wszystkim pozwala na rezygnację z limitowania świadczeń zdrowotnych. Jakkolwiek, aby to osiągnąć, potrzebne jest wprowadzenie także innych elementów, to jednak trzeba to wyraźnie powiedzieć - bez współpłacenia nie jest możliwa likwidacja powszechnej reglamentacji świadczeń zdrowotnych.
      Trzeba też dodać, że wbrew niektórym publicznie głoszonym poglądom nie ma żadnych przeszkód prawnych, aby wprowadzić bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych. Nie stanowi takiej przeszkody art. 68 Konstytucji RP, który stwierdza, że dostęp do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych powinien być dla każdego równy, a nie bezpłatny.
      Nielimitowanie ilościowe ani wartościowe refundowanych świadczeń zdrowotnych i wprowadzenie w zamian innych metod równoważenia popytu i podaży świadczeń.
      Limitowanie świadczeń przez płatnika, czyli określenie maksymalnej ilości lub maksymalnej wartości refundowanych świadczeń zdrowotnych, jakie wolno wykonać świadczeniodawcy, jest dyktowane koniecznością zbilansowania budżetu publicznego płatnika, w sytuacji, gdy nie ma żadnej elastyczności w finansowaniu służby zdrowia: ilość pieniędzy jest stała, a liczba świadczeń nieustannie wzrasta.
      Ten wzrost zapotrzebowania na świadczenie wynika po części z czynników naturalnych i usprawiedliwionych, jak starzenie się społeczeństwa, większa troska o swoje zdrowie u rosnącej części populacji, pojawienie się nowych metod leczenia itp. W dużej jednak części wzrost popytu na świadczenia zdrowotne wynika z "zerowej ceny" tych świadczeń dla pacjenta, co powoduje powstanie zjawiska tzw. hazardu moralnego (moralnej pokusy), czyli skłonności do korzystania z wielu niepotrzebnych świadczeń.
      Limitowanie rodzi znane negatywne zjawiska:

  • powoduje powstawanie kolejek do świadczeń, co dla niektórych pacjentów może mieć tragiczne skutki;
  • uniemożliwia sprawiedliwą konkurencję między szpitalami (szpitale lepsze nie mogą wykazać swojej przewagi, ponieważ po wyczerpaniu limitów nie mogą już przyjmować pacjentów);
  • łamie zasadę równego dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych - osoby chorujące na początku roku mogą uzyskać leczenie bezpłatnie, osoby chore w końcu roku muszą czekać w kolejkach lub płacić za leczenie - mimo prawa do refundacji kosztów swojego leczenia.

      Dlatego rezygnacja z limitowania świadczeń jest konieczna zarówno ze względów etycznych, ekonomicznych, jak i prawnych. Aby móc zrezygnować z limitowania, należy wprowadzić inne mechanizmy równoważące popyt z podażą świadczeń zdrowotnych. Należą do nich:
  • bezpośrednie dopłaty pacjentów do niektórych świadczeń zdrowotnych;
  • odpowiednia kontrola zasadności udzielanych świadczeń prowadzona przez płatnika, w tym skuteczne metody rejestracji usług medycznych (np. system "START" wprowadzony w Śląskiej RKCh);
  • właściwe zdefiniowanie świadczeń standaryzacja postępowania medycznego w poszczególnych jednostkowych procedurach medycznych i kompleksowych standardach jednorodnych grup pacjentów (JGP).

      Możliwość ustalenia przez świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji z koniecznością uiszczenia różnicy przez pacjentów lub ich ubezpieczenia dodatkowe, dobrowolne.
      Przyjęcie powyższej zasady jest prostą konsekwencją założonych przez nas celów proponowanego systemu. Jeżeli ma on być systemem wydolnym, rzetelnym i zróżnicowanym, to potrzebna jest rynkowa weryfikacja cen będących podstawą refundacji przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne.
      Wydolność systemu nie istniałaby, gdyby kwoty refundacji, płacone przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne za określone świadczenia, stały się zbyt niskie w stosunku do kosztów tych świadczeń (jak dzieje się obecnie ). Wówczas świadczeniodawcy świadomie unikaliby wykonywania pewnych świadczeń, stałyby się one zatem deficytowe. Niebezpieczeństwo takie istnieje zawsze, gdy finansowanie lecznictwa ma charakter publiczny i - siłą rzeczy - podlega wpływom politycznym. Dlatego w proponowanym przez nas systemie, gdy z różnych powodów refundacja ze środków publicznych okaże się niedostateczna, świadczeniodawcy będą mogli chronić się przed negatywnymi tego skutkami, ustalaj ąc ceny wyższe niż kwota refundacji, aby pokryć niezbędne koszty i utrzymać opłacalność świadczeń. W ten sposób świadczeniodawcy chronić będą chorych również przed niedoborem potrzebnych usług.
      Rzetelność systemu oznacza m.in. równoprawne, sprawiedliwe traktowanie wszystkich podmiotów. Tej sprawiedliwości nie ma, gdy świadczeniodawcy nie mają narzędzia, aby bronić się przed ewentualnym wyzyskiem ekonomicznym dokonywanym przez publicznego płatnika, który zaniża stawki refundacji.
      Zróżnicowanie systemu wymaga, aby obok przeciętnych, dobrych i bardzo dobrych ośrodków istniały również ośrodki znakomite, wzorcowe, o wielkim prestiżu, Niekiedy jakość udzielanych tam świadczeń nie jest wcale istotnie lepsza niż gdzie indziej, jednak prestiż lub sława, jakimi cieszy się ośrodek, powodują, że jest on szczególnie popularny wśród pacjentów. Jeżeli chce się zachować rzeczywiście wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjenta w odniesieniu do całego kraju, a jednocześnie nie chce się, aby renomowany ośrodek został szybko "zapchany", musi istnieć możliwość ustalenia przez taki ośrodek cen wyższych niż przeciętne. Jest również oczywiste, że różnicę między tymi cenami "luksusu" a stawkami refundacji powinni pokrywać pacjenci lub ich ubezpieczenia dodatkowe. Naturalne jest, aby wyższe wynagrodzenia personelu renomowanych ośrodków były pokrywane z dopłat pacjentów, którzy je wybierają, a nie - z ubezpieczenia powszechnego, czyli składek płaconych przez wszystkich, również tych, którzy nigdy z takiego "luksusu" nie skorzystają.
      Sprawami, które należy w tym kontekście wyjaśnić, są:
  • niebezpieczeństwo nieuzasadnionego podnoszenia cen powyżej kwoty refundacji przez świadczeniodawców będących monopolistami,
  • powstawanie zmowy świadczeniodawców w celu podniesienia ceny,
  • pokusa znacznego podwyższania cen przez świadczeniodawców w celu maksymalnych zysków, niebezpieczeństwo, że pacjent, który będzie potrzebował nagłej pomocy i nie będzie miał możliwości wyboru szpitala - zostanie narażony na skorzystanie ze świadczeń w placówce, która ustaliła ceny wyższe niż kwota refundacji z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

      Aby zniwelować przedstawione wyżej niebezpieczeństwa, przewidujemy następujące mechanizmy:
  • Kontrola świadczeniodawców przez urząd antymonopolowy (metoda regulowanego narzutu), wzmożona kontrola oraz nadzór antykartelowy i antytrustowy (ex ante, a nie ex post) w celu eliminacji zmowy cenowej świadczeniodawców i wykorzystywania pozycji monopolistycznej.
  • Wolny wybór świadczeniodawcy przez pacjentów. Należy wziąć pod uwagę, że większość pacjentów będzie wybierała te zakłady, gdzie nie będzie dopłat, co spowoduje, że każdy świadczeniodawca mocno się zastanowi, czy taką dopłatę wprowadzić i w jakiej wysokości.

      Może się bowiem zdarzyć, że wprowadzenie 100 zł dopłaty do zabiegu wycenionego na 2000 zł spowoduje "odpływ" 10 pacjentów. Wówczas zysk z dopłaty jednego pacjenta będzie niższy niż strata spowodowana odpływem dziesięciu innych.
  • Wpływ ubezpieczycieli realizujących dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne. Ubezpieczenia te będą pokrywać m.in. dodatkowe koszty leczenia wynikające ze stosowania przez niektórych świadczeniodawców cen wyższych niż kwota refundacji z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Firmy te, działając w imieniu większej liczby pacjentów (swoich klientów), będą starały się wynegocjować ze świadczeniodawcami minimalizacje kwot dopłat.
  • Zakaz stosowania cen wyższych od kwot refundacji w przypadku świadczeń z zakresu medycyny ratunkowej (powiązanie proponowanego rozwiązania z systemem ratownictwa medycznego i ustawą o zabezpieczeniu osób nie objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym).
  • Wyłączenia wybranych świadczeń zdrowotnych (lista pozytywna), mających decydujące znaczenie dla medycznego bezpieczeństwa systemu.

Eskulap Świętokrzyski 2004/6 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach. Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004-2020