Strona główna OIL

   


 
Kamica moczowa - postępowanie internistyczne
SZKOLENIE PODYPLOMOWE I NAUKA

ze Szpitala Wojewódzkiego w Łomży
Oddział Nefrologiczny ze Stacją Dializ i Pododdziałem Onkologii.
Ordynator: dr n. med. Henryk Perkowski.



      Kamica moczowa to częsty problem kliniczny. W przypadku nawrotów, występowania rodzinnego i w młodym wieku powinno się poszerzyć diagnostykę w celu ustalenia predyspozycji. Poza ogólnymi zasadami profilaktyki leczenie jest ukierunkowane na korekcję zaburzeń metabolicznych.
      Kamica moczowa występuje u 5% populacji ludzkiej. Do powstawania złogów w drogach moczowych dochodzi poprzez wytrącanie się z przesyconego roztworu moczu na ośrodkach krystalizacji, przy jednoczesnej niedostatecznej aktywności naturalnych jej inhibitorów. Etiologia schorzenia jest zróżnicowana. W powstawaniu kamieni biorą udział zarówno czynniki miejscowe, metaboliczne jak i środowiskowe. Badania ostatnich lat wykazują, że istotną przyczyną formowania się kamieni jest infekcja nanobakteriami, na których wytwarza się płaszcz wapniowo-fosforanowy tworząc jądro krystalizacji. Objętość moczu, stężenie określonych składników i ich stosunek do inhibitorów (cytryniany, pirofosforany, glikoproteiny) decyduje o dalszej krystalizacji.
      Z powodu złożonych patomechanizmów złogi mogą wykazywać różny skład chemiczny. Najczęściej zbudowane są ze szczawianów lub fosforanów wapnia (60-80%), fosforanu amonowo-magnezowego (struwitowe 10-15%), kwasu moczowego (5-10%), cystyny (1%) Rzadziej z innych związków (ksantyna, indygo, triamteren, indinavir, i.t.d.).
      Najważniejszymi metabolicznymi predyspozycjami do kamicy moczowej (najczęściej z nawrotowym jej przebiegiem) są:

  1. Zwiększone wydalanie wapnia z moczem - hiperkalciuria(40-60%)
  2. Zwiększone wydalanie kwasu moczowego - hiperurykozuria(25%)
  3. Zwiększone wydalanie szczawianów w moczu - hiperoksaluria
  4. Zmniejszone wydalanie cytrynianów z moczem - hipocitraturia
  5. Zwiększone wydalanie cystyny w moczu
  6. Inne (niedobór wit. A, gorący klimat, wady układu moczowego)

      Kamica moczowa może być związana z określonymi jednostkami chorobowymi jak: nadczynność przytarczyc, kwasica kanalikowa, dna, cystynuria, zakażenie drobnoustrojami rozkładającymi mocznik, lub chorobą przewodu pokarmowego (zespół krótkiego jelita, zespół złego wchłaniania).
      Niektórzy eksperci zalecają dokładną diagnostykę u każdego z objawową kamicą, jednak korzyści u pacjentów wydalających złogi rzadziej, niż co trzy lata nie przewyższają kosztów związanych z badaniami i wdrażaną profilaktyką.
      Przy pierwszym epizodzie kolki poza starannym badaniem podmiotowym obejmującym wywiad rodzinny, błędy dietetyczne, przyjmowane leki, wcześniejsze występowanie kamieni, odwodnienie i zakażenia układu moczowego należy ocenić: badanie ogólne moczu (w tym pH ), jonogram/Na, K, Pi, Ca/, stężenie dwuwęglanów, kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego w surowicy. Jeśli to możliwe wykonać badanie składu kamienia. W warunkach polskich, ze względu na koszt i dostępność, w diagnostyce obrazowej posługujemy się zdjęciem przeglądowym i USG jamy brzusznej. Najbardziej czuła jest jednak spiralna tomografia komputerowa wykazująca 99% skuteczność diagnostyczną, pozwalająca ocenić gęstość i rozmiary kamienia.
      Diagnostyka powinna być poszerzona głównie przy: kamicy nawrotowej, rodzinnym występowaniu i młodym wieku chorego.
      Zalecana jest wówczas 24 godzinna zbiórka moczu z określeniem: objętości, pH, wydalania wapnia, szczawianów, cytrynianów, sodu i kreatyniny. Pomiar wydalania kreatyniny pozwala nam ocenić czy zbiórkę wykonano w sposób prawidłowy a co za tym idzie czy pozostałe oznaczenia są wiarygodne. Należy ją zlecić przy zwykłej diecie pacjenta po około trzech tygodniach od wydalenia kamienia, by stan zapalny i krwawienie nie wpłynęły na wyniki oznaczeń. Kontrowersyjna jest przydatność powtórnego wykonywania tego badania. Zazwyczaj druga 24 godzinna zbiórka moczu jest zalecana na diecie z ograniczeniem wapnia w celu zidentyfikowania czy hiperkalciuria jest zależna od wchłaniania w przewodzie pokarmowym.
      Oznaczenie w surowicy krwi stężeń wapnia, fosforu, potasu i dwuwęglanów może być pomocne w rozpoznaniu kwasicy dystalnej cewkowej i nadczynności przytarczyc. Podwyższone stężenie wapnia a obniżone fosforu może świadczyć o nadczynności przytarczyc natomiast niskie stężenie potasu w surowicy i kwasica nasuwają podejrzenie kwasicy dystalnej cewkowej.
      Parathormon (PTH-intact) należy oznaczyć u pacjenta z hiperkalcemią, lub stężeniem wapnia w górnych granicach normy oraz hiperkalciurią. Podwyższone stężenie parathormonu i wapnia sugerują pierwotną nadczynność przytarczyc.
      Przy pH moczu, poniżej 5,5 to myślimy o kamicy moczanowej, zaś powyżej 7,5 o infekcji.
      Obecność w osadzie moczu są kryształów szczawianów nie jest równoznaczne z kamicą szczawianową, ponieważ pacjent mógł zjeść pokarm bogaty w szczawiany.
      Mimo skrupulatnej oceny biochemicznej nie udaje się wykryć zaburzeń w 25% przypadków kamieni ze szczawianów wapnia a 50% z kamieni kwasu moczowego.
      W napadzie kolki nerkowej niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz analgetyki opioidowe zapewniają podobny efekt przeciwbólowy. Wybór leku zależy często od preferencji lekarza i lokalnych ustaleń. W piśmiennictwie wymieniany jest najczęściej diklofenak lub ketorolak podawane domięśniowo.
      Uważa się, że złogi średnicy do 5mm mają duże prawdopodobieństwo samoistnego wydalenia, natomiast przy średnicy większej od 6mm interwencja urologiczna konieczna jest w 99% przypadków.
      Działania zapobiegawcze we wszystkich rodzajach kamicy są takie same:
  • Przyzwyczajenie chorego do picia takiej ilości płynów, aby diureza wynosiła 2-3l/dobę. Optymalnie byłoby gdyby pacjent przyjmował płyn co godzinę, oraz 2 szklanki przed snem i 2 szklanki w nocy.
  • Zmniejszenie spożycia białek zwierzęcych do około 52g/dzień, co redukuje kwasicę metaboliczną. Mięso dostarcza też puryn i nasila hiperkalciurię.
  • Obecnie nie ograniczamy wapnia w diecie, gdyż może być to powodem ujemnego bilansu wapniowego prowadząc do zwiększonego wydalania szczawianów.
  • Sok z żurawin zmniejsza wydalanie szczawianów, a zwiększa cytrynianów będących inhibitorami krystalizacji.

      Oprócz wyżej wymienionych zaleceń ogólnych w przypadku zidentyfikowania predyspozycji metabolicznej staramy się wpłynąć na zmniejszenie możliwości krystalizacji złogów.
      W hiperkalciurii (więcej niż 250mg wapnia w dobowej zbiórce u kobiet i 300mg u mężczyzn) podajemy diuretyki tiazydowe, które zwiększają cewkową reabsorbcję wapnia. 50mg hydrochlorotiazydu dziennie lub 1,25 do 2,5mg indapamidu wraz z dodatkiem cytrynianu potasu redukuje nawrotowość kamieni i uzupełnia potas. Jeśli stwierdzamy utratę magnezu spowodowaną przewlekłym stosowaniem diuretyków możemy rozważyć suplementację cytrynianem magnezu. Dodatek w diecie fosforanu potasu może hamować syntezę kalcitriolu i zmniejszać absorbcję wapnia w jelitach.
      W przypadku hiperurykemii i hiperurykozurii stosujemy allopurinol w celu zahamowania wytwarzania kwasu moczowego i zmniejszenia jego wydalania, oraz alkalizujemy mocz, co powoduje wzrost rozpuszczalności kryształów kwasu moczowego. W standardowej terapii podajemy 20mmoli cytrynianu potasu doustnie trzy razy dziennie osiągając pH moczu 6,5-7.
      W przypadku hiperoksalurii nie ma specyficznych leków. Czasami nieprawidłowy szlak przemiany prowadzący do zwiększenia syntezy kwasu szczawiowego może być korygowany przez dodanie witaminy B6.
      Utrzymująca się hipocitraturia (wydalanie cytrynianów < 320mg/dobę u dorosłych) jest wskazaniem do przewlekłego podawania cytrynianu potasu.
      Leczenie kamicy cystynowej wymaga zwiększania ilości moczu do 3l/dobę, odpowiedniej alkalizacji moczu cytrynianem potasu do osiągnięcia pH>7,0, oraz podawania d-penicylaminy.
      W kamicy infekcyjnej, czyli struwitowej musimy dążyć do usunięcia kamieni, leczenia przyczyny anatomicznej i metabolicznej.

Piśmiennictwo:
  1. Ciftioglu N. i wsp., "Nanobacteria:an infectious cause for kidney formation", Kidney International, 1999,56,1893
  2. Delvecchio F.C., Preminger G.M., "Medical management of stone disease", Curr Opin Urol 2003,13,229
  3. Lorenz J., Kamica moczowa, Nefrologia praktyczna pod redakcją Zbigniewa Hrubego, PZWL 2001, str.170
  4. Pamar M.S., Kidney stones., BMJ 2004,328,1420 5. Teichman, J.M.H.: Acute renal colic from uretral calculus., New England Journal of Medicine, 2004,350,684


Paweł Perkowski ukończył Akademię Medyczną w Białymstoku w roku 2001. Obecnie pracuje jako młodszy asystent w Oddziale Nefrologicznym Szpitala Wojewódzkiego w Łomży.

Biuletyn nr 2005/2 - pismo Okręgowej Izby lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Białymstoku.
Dla członków izby lekarskich bezpłatnie.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2004