Partnerami serwisu są:



Nasza strona wykorzystuje pliki cookies. Korzystanie oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt zgodnie z ustawieniami przeglądarki.
 

 Gazeta Lekarska  Przegląd numerów Gazety Lekarskiej  Rocznik 1998 Gazety Lekarskiej  Numer 1998-02  Nadciśnienie tętnicze a nerki 

Nadciśnienie tętnicze a nerki

Związki pomiędzy nadciśnieniem tętniczym a nerkami znane są od dawna. Wiadomo bowiem, że właśnie nerki odgrywają zasadniczą rolę w regulacji ciśnienia tętniczego. Wiadomo, że dzieje się to głównie poprzez ich wpływ na gospodarkę sodową w ustroju. Należy jednak dodać, że w zdrowej nerce produkowanych jest szereg substancji zarówno o działaniu presyjnym, jak też antypresyjnym. W poniższym opracowaniu z rozległego zagadnienia związków pomiędzy nadciśnieniem tętniczym a nerkami zdecydowano się przedstawić trzy problemy. Stanowić je będą rozważania na temat roli nerek w regulacji ciśnienia tętniczego, problem nefropatii nadciśnieniowej oraz niewydolności nerek oraz omówienie istotności nadciśnienia tętniczego jako czynnika progresji.

Rola nerek w regulacji ciśnienia tętniczego

Nerki w odróżnieniu od autonomicznego układu nerwowego odgrywają ważną rolę w długotrwałej regulacji ciśnienia tętniczego. Oznacza to, że odpowiadają one za zmiany ciśnienia tętniczego zachodzące w ciągu dnia, tygodnia czy lat. Jak wspomiano powyżej gospodarka sodowa należy do głównych czynników odgrywających istotną rolę w długotrwałej regulacji ciśnienia tętniczego. Wydalanie sodu z ustroju zachodzi głównie drogą nerek, podobnie to one decydują o konserwacji zasobów tego jonu. Stąd też wszystkie mechanizmy, które wpływają na regulację wydalania sodu przez nerki mają zasadnicze znaczenie w utrzymaniu prawidłowego ciśnienia tętniczego.

Na nerkową regulację sodu składają się mechanizmy decydujące o bezpośrednim udziale nerek w jego wydalaniu. Pamiętać należy, że istnieją także humoralne i pozanerkowe czynniki wpływające na pośrednie zaangażowanie nerek w te procesy. Należy do nich m.in autonomiczny układ nerwowy oddziaływający poprzez swoje zakończenia w sąsiedztwie cewek nerkowych mogące wpływać na cewkową reabsorbcję sodu. Także stopień wydolności mięśnia serca może wpływać na funkcję nerek poprzez zmniejszenie przepływu krwi przez nerkę bądź też przez uruchomienie niektórych czynników hormonalnych. Do tych ostatnich należą peptydy natriuretyczne, a dwa zasadnicze z nich są produkowane w sercu, odpowiednio ANP w przedsionkach oraz BNP w komorach serca. Wspomnieć bowiem wypada, że do niedawna sądzono, że istnieje jeden odkryty przez deBolda w roku 1980 przedsionkowy czynnik natriuretyczny. Należą do niej poza wspomianymi ANP i BNP także CNP- czynnik produkowany w śródbłonku naczyń krwionośnych. Ten naczyniowy czynnik natriuretyczny ma odgrywać dużą rolę w przebudowie naczyń (remodelling).

Także w komórkach okołocewkowych nerek produkowany jest inny czynnik natriuretyczny - urodilatyna. Do rodziny tej dołączyła ostatnio uroguauilina - czynnik produkowany w śluzówce jelit, posiadający działanie natriuretyczne oraz regulujący także transport sodu i wody w jelitach.

Istnieją poglądy, że to właśnie pierwotny defekt w wydalaniu sodu spowodowany np. brakiem właściwości na działanie czynników natriuretycznych prowadzi w następstwie do szeregu zaburzeń hemodynamicznych, których konsekwencją jest rozwój nadciśnienia tętniczego.

Zgodnie z tą koncepcją, zakładającą tego rodzaju sekwencję zdarzeń, podwyższone ciśnienie tętnicze miałoby być mechanizmem kompensacyjnym wyrównującym zaburzenia natriurezy. Wymienia się przy tym wiele mechanizmów prowadzących pierwotnie do upośledzenia natriurezy. Należą do nich m.in: wrodzona mniejsza ilość nefronów, zwiększony opór naczyń doprowadzających kłębuszka nerkowego, zaburzenia równowagi cewkowo-kłębuszkowej, zwięk<d>szoną reabsorbcję cewkową sodu w następstwie wzrostu wrażliwości cewek na działanie mineralokortyloidów czy też spadek współczynnika ultrafiltracji błony podstawowej kłębuszków nerkowych.

Przedstawione powyżej w ogromnym uproszczeniu mechanizmy prowadzące do wzrostu objętości płynów krążących wraz z rozwijajacym się wzrostem oporu naczyniowego prowadzą do wzrostu ciśnienia tętniczego. Tego rodzaju zmiany obserwujemy w nadciśnieniu wtórnym np. w przebiegu chorób nerek a wiele z nich bierze udział także w rozwoju nadciśnienia zwanego pierwotnym.

 

Nefropatia nadciśnieniowa

Przez wiele lat uważano, że nadciśnienie tętnicze pierwotne nie prowadzi do znacznego zniszczenia miąższu nerek, które w konsekwencji może być przyczyną rozwoju niewydolności tego narządu. Co więcej utarło się przekonanie, że niewydolność nerek może być jedynie następstwem nadciśnienia złośliwego. Postać ta rzadko natomiast była następstwem nadciśnienia pierwotnego. Stwierdzenie to było prawdziwe przed 20- 30 laty, kiedy to nie znano tak wielu doskonałych leków hipotensyjnych a dodatkowa dostępność leczenia nerkozastępczego była ograniczona.

W chwili obecnej klasyczne nadciśnienie złośliwe zdarza się ogromnie rzadko. Można nawet zaryzykować twierdzenie, że w krajach z dobrze rozwiniętym systemem opieki zdrowotnej przestało ono istnieć. Do krajów takich zaliczyć należy także Polskę, pomimo wielkich wątpliwości dotyczących doskonałości systemu opieki zdrowotnej, która niewątpliwie wymaga reformy.

Do powyższych wniosków upoważniają autora obserwacje poczynione w czasie uczestnictwa w dwutygodniowej misji międzynarodowej grupy nefrologów w Republice Południowej Afryki w ramach programu People to People. W tym bowiem kraju, który do niedawna uchodził w oczach wielu z nas za oazę dobrobytu problemy nadciśnienia tętniczego są na etapie naszych obserwacji sprzed 30 lat. Ze względu na małą dostępność do opieki zdrowotnej wręcz podstawowego szczebla a z drugiej strony znaną większą skłonność do rozwoju nadciśnienia wśród rasy czarnej nadal "króluje" w tym kraju nadciśnienie złośliwe. Jest ono zasadniczą przyczyną skrajnej niewydolności nerek pośród pacjentów kwalifikowanych do leczenia przy pomocy dializoterapii co uwidoczniono w tabeli 1. Można przypuszczać, że dotyczy to większości krajów położonych na kontynencie afrykańskim, skąd informacje epidemiologiczne są niezwykle skąpe.

Wracając jednak do bliższych nam problemów krajów bardziej rozwiniętych, oprzeć się można na przedstawionych na poniższej rycinie danych amerykańskich, należy stwierdzić, że nefropatia nadciśnieniowa zaczyna być istotnym problemem klinicznym. Dodać trzeba, ze zaczyna ona w Stanach Zjednoczonych zajmować drugie, po nefropatii cukrzycowej miejsce wśród przyczyn schyłkowej niewydolności nerek powodujących konieczność leczenia nerkozastępczego (rycina1).

W obrazie klinicznym nefropatii nadciśnieniowej charakterystycznym jest pojawienie się obrazu stopniowego postępującego uszkodzenia funkcji nerek u pacjenta z trwającym wiele lat, najczęściej źle kontrolowanym, nadciśnieniem tętniczym. Należy przy tym oczywiście wykluczyć, czy nadciśnienie nie jest spowodowane pierwotną chorobą nerek.

W obrazie morfologicznym nerki stwierdza się odkładanie się złogów hialinowych i przerost mięśniówki naczyń, dotyczących głównie tętniczki doprowadzającej kłębuszki, naczyń międzypłacikowych i łukowatych. Prowadzi to do ogniskowego szkliwienia w kłębuszkach nerkowych oraz do zmniejszenia ich wielkości z zapadaniem pętki naczyniowej oraz pofałdowaniem błony podstawowej. Jednocześnie w obrębie śródmiąższu występuje przyrost tkanki łącznej i zanik cewek nerkowych. Zmianom tym towarzyszy także obecność cech uszkodzenia innych obszarów łożyska naczyniowego, głównie na podłożu miażdżycowym. Obraz ten znany jest od ponad 70 lat.

Rodzi się zatem pytanie dlaczego problem nefropatii nadciśnieniowej stał się tak aktualny dopiero w ostatnich latach. Można zaryzykować stwierdzenie, że ogromny wpływ na to zjawisko mają dwa fakty. Po pierwsze jest to paradoksalny efekt skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego. Wiadomo bowiem, że wraz z doskonaleniem leczenia hipotensyjnego spadła znacznie śmiertelnośc z powodu udarów mózgów oraz zawałów mięśnia sercowego. Najlepiej udokumentowane dane w tym zakresie, dotyczące populacji amerykańskiej, zaprezentowała Helen Dustan - znany ekspert w dziedzinie nadciśnienia tętniczego. Wielu z tych pacjentów dożywa zatem czasu rozwinięcia się zmian w naczyniach nerkowych. Po drugie długotrwały okres pokoju i względnego stabilnego dobrobytu powoduje starzenie się wieku społeczeństwa i znaczny wzrost wśród nich populacji pacjentów w podeszłym wieku. Wiadomo natomiast, że nefropatia nadciśnieniowa rozwija się właśnie wśród tej grupy wiekowej.

Jak wspomiano powyżej ten rodzaj nefropatii stanowi wciąż niedocenioną przyczynę prowadzącą do schyłkowej niewydolności nerek. Wyrażają to w sposób jednoznaczny dane zawarte w tabeli 1. Przedstawiono w niej zestawienie uwidaczniające częstość nefropatii nadciśnieniowej jako pierwotnej przyczyny prowadzącej do konieczności leczenia nerkozastępczego w różnych krajach świata. Dane te stanowią kompilację wyników ze statystyk pochodzących z ostatnich 2-3 lat.

Pomijając wpływ różnic czasowych trzeba wyraźnie stwierdzić, że szczególnie w naszym kraju wyraźnie nie dostrzega się problemu nefropatii nadciśnieniowej, która w szeregu regionach naszego globu staje się jedną z głównych przyczyn krańcowej niewydolności nerek. Być może wynika to przynajmniej częściowo z faktu, iż w Polsce wciąż w ograniczonym zakresie przyjmuje się do leczenia zachowawczego ludzi w podeszłym wieku. Natomiast nefropatia nadciśnieniowa rozwija się po długotrwałym przebiegu nadciśnienia pierwotnego.

Wraz z dalszym rozwojem leczenia nerkozastępczego w Polsce i stwarzaniem możliwości terapii dializami coraz większych rzesz ludzi w podeszłym wieku stanie się to problemem, na który niewątpliwie trzeba zwrócić uwagę. Rodzi się zatem pytanie jakie działania profilaktyczne należy podjąć, aby nie dopuścić do rozwoju nefropatii nadciśnieniowej. Metodą najprostszą, choć nie zawsze możliwą do osiągnięcia, jest dobra kontrola ciśnienia tętniczego. Pod pojęciem dobrej kontroli rozumieć należy taki stan, w którym w ciągu całej doby obserwuje się ciśnienie tętnicze w granicach normy, przyjętej dla wieku. Wymaga to ścisłej i świadomej współpracy pomiędzy lekarzem a pacjentem. Rodzi się także pytanie, czy istnieją wśród plejady leków hipotensyjnych takie, które w sposób szczególny zapobiegałyby rozwojowi nefropatii nadciśnieniowej.

Na podstawie obecnego stanu wiedzy nie wydaje się, aby istniała wyższość którejkolwiek z grup leków bądź preparatów w tym zakresie. W niektórych opracowaniach wspomina się wprawdzie o pewnej wyższości leków hamujacych enzym konwertujący ale brak dotąd na ten temat potwierdzenia w obiektywnych randomizowanych badaniach klinicznych. Dodać należy, że stosowanie dodatkowych zaleceń dietetycznych polegających na ograniczeniu tłuszczów, szczególnie nasyconych, oraz sodu, stanowić może dodatkowy czynnik zapobiegający postępowi nadciśnienia i rozwojowi zmian w nerkach. Konieczne jest także, aby u pacjentów z nadciśnieniem stosować ogólne zalecenia profilaktyczne, które przedstawiono w tabeli 2.

Dotyczą one w głównej mierze unikania dodatkowych czynników mogących uszkadzać nerki. Szczególnie u ludzi w podeszłym wieku, u których dołączają się zmiany inwolucyjne.

Posumowując można zatem stwierdzić, że dobra kontrola ciśnienia tętniczego oraz unikanie bądź usuwanie czynników prowadzących do nasilenia ciśnienia tętniczego lub dodatkowego uszkodzenia nerek należą do głównych działań zapobiegajacych rozwojowi nefropatii nadciśnieniowej.

Progresja nefropatii i przewlekłej niewydolności nerek

Nadciśnienie tętnicze stanowi zasadniczy czynnik prowadzący do niszczenia czynnego miąższu nerkowego w przewlekłych nefropatiach i w konsekwencji wiodący do rozwoju niewydolności nerek. Powyższe stwierdzenie oparte jest nie tylko na własnych wieloletnich obserwacjach klinicznych, ale także dobrze udokumentowane przy pomocy wielu doskonałych opracowań epidemiologiczno-klinicznych.

Pisząc o przewlekłej niewydolności nerek w jednym z opracowań podręcznikowych autor obecnego opracowania pozwolił sobie porównać jej przebieg do swoistego perpetium mobile. Wiadomo bowiem, że w większości przypadków tego zespołu chorobowego pomimo wygaśnięcia aktywności nefropatii, niezależnie od jej podłoża, proces dalszego niszczenia miąższu nerkowego nadal postępuje. Bierze w nim udział wiele czynników ale najważniejszym z nich jest nadciśnienie. Można mu przypisać funkcję koła zamachowego w tej samonapędzajacej się machinie, co przedstawiono w schematycznej formie na poniższej rycinie (ryc.2).

Dodatkowym dowodem na znaczenie nadciśnienia w tym procesie może być porównanie danych epidemiologicznych dotyczących występowania poszczególnych nefropatii w ogólnej populacji i przyczyn niewydolności nerek pośród pacjentów leczonych powtarzanymi dializami. Wiadomo, że częstość występowania pierwotnych kłębuszkowych zapaleń nerek mierzy się w promilach, natomiast nefropatie cewkowo-śródmiąższowe dotyczą, zależnie od płci i przedziału wiekowego, około 5-15% dorosłej populacji.

Natomiast wśród pacjentów leczonych dializami 30-45% stanowią chorzy z pierwotnymi glomerulopatiami a tylko 7-10% pacjenci, u których rozpoznano nefropatię cewkowo-śródmiąższową. Wśród wielu czynników wpływających na historię naturalną obu grup schorzeń wymienić trzeba nadciśnienie tętnicze. Wielokrotnie częściej, wcześniej i w bardziej agresywnej postaci występuje ono u pacjentów z kłębuszkowymi chorobami nerek aniżeli u chorych ze schorzeniami cewkowo-śródmiąższowymi. Działania zapobiegające skutkom nadciśnienia tętniczego pod postacią progresji nefropatii i niewydolności nerek nie różnią się w zasadniczy sposób od tych, które przedstawiono w części poświęconej nefropatii nadciśnieniowej. Ogromne znaczenie posiada dobra kontrola ciśnienia tętniczego.

Tak jak podano uprzednio oznacza to utrzymanie ciśnienia zarówno skurczowego jak też rozkurczowego w zakresie normy odpowiedniej dla wieku. Odwrotnie natomiast niż w przypadku nefropatii nadciśnieniowej istnieją dobrze udokumentowane wieloletnie obserwacje świadczące o korzyściach wynikajacych ze stosowania leków hamujących enzym konwertujący. Wynika z nich, że leki z tej grupy poprzez oddziaływanie na ciśnienie systemowe, na rozkład cisnień wewnątrz kłębuszka nerkowego oraz na przebudowę (remodelling) naczyń wewnątrznerkowych zapobiegających postępowi niszczenia czynnego miąższu nerkowego.

Dodać należy, że istnieją także doniesienia o korzystnym oddziaływaniu w tym zakresie połączenia leków hamujących enzym konwertujący z preparatami z grupy blokujących kanał wapniowy. Te ostatnie mają bowiem potęgować niektóre korzystne oddziaływania inhibitorów konwertazy. Podkreślić należy, że wszystkie wymienione w tabeli 2 zalecenia dotyczą w pełnej rozciągłości pacjentów z przewlekłymi nefropatiami i z przewlekłą niewydolnością nerek.

Dołączenie się bowiem jakiegokolwiek dodatkowego czynnika powodującego uszkodzenie nerek nasilać może niekorzystny wpływ nadciśnienia tętniczego na ten tak ważny dla życia człowieka narząd. Natomiast przestrzeganie przedstawionych powyżej zasad wymagających zrozumienia problemu przez pacjenta może w znacznym stopniu wydłużyć okres leczenia zachowawczego, zapobiec rozwojowi niewydolności nerek lub w ostateczności opóźnić konieczność wszczęcia leczenia nerkozastępczego.

W przedstawionych powyżej rozważaniach poruszono wybrane zagadnienia z rozległej problematyki związków pomiędzy nadciśnieniem tętniczym a nerkami. Autor ma pełną świadomość tego, że nie poruszył szeregu istotnych problemów w tym zakresie. Z natury rzeczy jednak podobne publikacje mają na celu zarysowanie kilku najistotniejszych zdaniem piszącego, faktów. Podobnie niektóre sformułowania mogą brzmieć kontrowersyjnie, ale tym lepiej, bo mogą pobudzić do szerszej analizy omówionych zagadnień oraz do twórczej nad nimi dyskusji.

Ogromnie ważne jest, że na podstawie przeglądu piśmiennictwa naukowego dotyczącego związku nadciśnienia tętniczego z nerkami można z zadowoleniem skonstatować, że w końcu nerka przestała być przysłowiowym Kopciuszkiem i odzyskuje należne jej miejsce w tym zakresie.

prof. Bolesław Rutkowski

kierownik Kliniki Chorób Nerek AM w Gdańsku, konsultant krajowy w dziedzinie nefrologii

 

Tabela 1.

Nefropatia nadciśnieniowa jako przyczyna skrajnej przewlekłej niewydolności nerek w różnych krajach świata

Republika Południowej Afryki - 40 - 45%<+>*<P>

Stany Zjednoczone - 18 - 25%

Kanada - 10%

Europa Zachodnia - 7 - 12%

(Francja, Niemcy, W. Brytania)

Tunis - 8%

Japonia - 8%

Polska - 2,5% (?)

*większość jako następstwo nadciśnienia złośliwego.

 

Tabela 2.

Czynniki, które należy eliminować bądź ograniczać ich działanie, ponieważ mogą wpływać dodatkowo na progresję nefropatii u chorych z nadciśnieniem tętniczym.

11. Leki o działaniu nefrotoksycznym

11. (aminoglikozydy, leki niesterydowe

11. przeciwzapalne)

12. Stany prowadzące do zastoju moczu

11. (np. przerost gruczołu krokowego)

13. Nawracające infekcje dróg moczowych

14. Stany prowadzące do odwodnienia

15. Hiperlipidemia

16. Pierwotne i wtórne zaburzenia

11. gospodarki purynowej

17. Zaburzenia gospodarki

11. wapniowo-fosforanowej

18. Leki i inne czynniki prowadzące

11. do rozwoju odczynu śródmiąższowego

11. w nerkach

19. Nadmierna podaż sodu w diecie

10. Otyłość

 

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2005  
Korespondencja: redakcja@gazetalekarska.pl  
Uwagi techniczne: serwis@gazetalekarska.pl  
Data utworzenia: 2007-04-04