Partnerami serwisu są:



Nasza strona wykorzystuje pliki cookies. Korzystanie oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt zgodnie z ustawieniami przeglądarki.
 

 Gazeta Lekarska  Przegląd numerów Gazety Lekarskiej  Rocznik 1997 Gazety Lekarskiej  Numer 1997-10  Chirurgiczne leczenie padaczki  

Chirurgiczne leczenie ciężkich form padaczki

W październiku przed 40 laty została przeprowadzona przez prof. Choróbskiego pierwsza operacja padaczki ogniskowej w Polsce. W ten sposób nasza klinika weszła w krąg kilku elitarnych ośrodków światowych, które w tym okresie stosowały tę metodę leczenia ?świętej choroby?. Nie jest to może zbyt równy i odległy jubileusz, ale ta metoda leczenia jest stosunkowo młoda i mało znana, a jednocześnie na tyle skuteczna, że dobrze jest podsumować dotychczasowe w tej dziedzinie osiągnięcia.

Dla przypomnienia tylko wspomnieć należy, ża padaczka jest chorobą społeczną, dotyczy od 0,5 do 1% populacji. Wczesna i dokładna diagnostyka pozwala w wielu przypadkach wykryć przyczynę choroby i zastosować odpowiednie leczenie. Najczęściej jest to leczenie farmakologiczne, które systematycznie i przez wiele lat prowadzone doprowadza do faktycznego lub klinicznego wyleczenia (przez co rozumiemy, że chory nie ma napadów, ale musi brać leki). Dotyczy to ogromnej większości, bo prawdopodobnie ok. 70% chorych.

W chwili obecnej na podstawie oceny wielotysięcznej populacji chorych z padaczką w różnych krajach przyjmuje się, że 50% chorych leczonych od początku choroby jednym, dobrze dobranym lekiem jest bez napadów, następnie 10% chorych korzystnie reaguje na zmianę leczenia, 5% chorych ma remisję napadów po wprowadzeniu drugiego leku i jeszcze u 5% chorych ustępują napady po wprowadzeniu trzeciego leku. Dalsza grupa chorych w 30% populacji miewa rzadkie i lekkie napady mimo systematycznego leczenia, które to napady czasami nie przeszkadzają w normalnym życiu rodzinnym i zawodowym. Natomiast pozostaje grupa chorych, oceniana na 6-10% wszystkich chorych z padaczką, u których, mimo prawidłowo stosowanego przez dłuższy czas leczenia, napady nadal powtarzają się często, mimo stosowania różnych kombinacji lekowych także leków nowej generacji (notabene bardzo drogich). Oceniamy wtedy, że mamy do czynienia z postacią padaczki lekoopornej i chorzy tej grupy mogą być ewentualnymi kandydatami do leczenia operacyjnego.

Piszemy ?ewentualnymi?, bowiem mimo tak ciężkiej postaci choroby nie u wszystkich chorych można zastosować leczenie operacyjne.

Są różne opinie na temat po jakim czasie leczenia można ocenić, że padaczka jest lekooporna. Leków przeciwpadaczkowych jest stosunkowo wiele, podawanie ich pojedynczo lub w różnych kombinacjach chociażby przez kilka miesięcy, każde trwałoby kilkanaście lat, jeżeli już dochodzimy do pewnych absurdalnych uogólnień. I dlatego uważa się, że odpowiednio ukierunkowane pod kątem (rodzaj leku) charakteru napadów leczenie przy ocenie poziomu terapeutycznego leków pozwala w okresie 2 do 3 lat ocenić, czy są szanse dalszego leczenia farmakologicznego, czy też trzeba rozważyć możliwość leczenia operacyjnego.

Warunkiem skutecznego leczenia operacyjnego jest wykrycie, z którego miejsca mózgu rozpoczyna się napad padaczkowy, a więc lokalizacja miejsca tzw. ogniska padaczkowego. Tylko bowiem tacy chorzy, a więc z tzw. padaczką ogniskową nadają się do najbardziej skutecznej metody operacji, jaką jest operacyjne usunięcie tego ogniska (o innych chorych z padaczką niezogniskowaną powiemy dalej). Służy temu celowi szereg metod diagnostycznych, których zakres zresztą w ostatnich latach uległ znacznemu poszerzeniu. Tego rodzaju diagnostyka może być w naszych warunkach przeprowadzona praktycznie tylko w szpitalu, i to na oddziale szczególnie do tych badań przystosowanym.

Dla zlokalizowania ogniska padaczkowego posługujemy się wieloma danymi. I tak przypuszczalna przyczyna i początek choroby może wskazywać na miejsce uszkodzenia mózgu, szczególnie w padaczce pourazowej. Starannie analizuje się przebieg samych napadów padaczkowych, których wygląd w znacznej mierze zależy od miejsca ogniska padaczkowego. Jeżeli możliwości oceny w tym zakresie są niepewne, np. brak wiarygodnych danych ze strony otoczenia, to poddaje się napady rejestracji wideo (monitorowanie wideo wielogodzinne lub wielodniowe) i można ich wygląd ocenić w zwolnionym tempie. Od ponad 60 lat podstawą rozpoznania i lokalizacji jest badanie elektroencefalograficzne.

Pierwsze operacje padaczki wykonane przez V. Horsleya, O. Foerstera i W. Penfielda były oparte na podstawie analizy klinicznej początku napadu, wyników drażnienia kory mózgowej w czasie operacji i zachowania się naczyń korowych (które ulegają wydatnemu rozszerzeniu się) w czasie samoistnego czy wywołanego napadu.

Możliwość rejestracji czynności samoistnej mózgu odkryta przez H. Bergera w 1929 r., a potwierdzona autorytetem E. Adriana i B. Mathewsa w 1934 r. bardzo szybko została wprowadzona jako podstawowa metoda lokalizacji nadmiernie pobudliwych agregatów neuronalnych. Swoje podstawowe znaczenie badanie elektroencefalograficzne (EEG) zachowuje do chwili obecnej. Ograniczeniem badań EEG jest fakt, że z powierzchni czaszki można zarejestrować tylko część zjawisk bioelektrycznych, które zresztą są wydatnie tłumione przez kości i skórę czaszki. Czynność bioelektryczna podstawy i przyśrodkowej części mózgu jest niedostępna przy zwykłych metodach rejestracji, także przy bezpośredniej elektrokortykografii (EKoG) w czasie operacji.

Od czasu H. Jaspera (1949 r.), współ<d>pracownika W. Penfielda w słynnym Montrealskim Instytucie Neurologicznym, sporadyczna iglica rejestrowana w okresie międzynapadowym była utożsamiana z ogniskiem padaczkowym i neurochirurg zawsze starał się usuwać ognisko iglic wykrytych przed i potwierdzonych badaniem elektrokortykograficznym w czasie operacji.

Wprowadzenie metod przestrzennego badania czynności elektrycznej mózgu poprzez głębinowe elektrody śródmózgowe (SEEG - stereoelektroencefalografia) rozszerzyło nowe możliwości diagnostyczne i równocześnie wykazało, że ognisko międzynapadowych iglic nie zawsze jest identycznie lokalizacyjne z wyładowaniami na początku napadu.

W latach siedemdziesiątych została sformułowana teoria, że ognisko padaczkowe składa się z trzech obszarów: obszaru uszkodzenia (fale wolne), obszaru podrażnienia (sporadyczne fale ostre i iglice) i właściwego obszaru padaczkorodnego, tj. miejsca, skąd wychodzi napad padaczkowy (wyładowania toniczne iglic o częstotliwości dochodzącej do 100Hz). Około 70% napadów bierze swój początek w obrębie obszaru uszkodzenia i podrażnienia, natomiast 30% wychodzi z miejsc, które w okresie międzynapadowym nie wykazują nieprawidłowych zmian (J. Bancaud i J. Talairach).

W związku z taką sytuacją w każdym przypadku staramy się rejestrować nie tylko zmiany międzynapadowe, ale także zapisać zmiany w czasie napadu. W chwili obecnej raczej rejestruje się napady samoistne, co bardzo podraża koszty, ponieważ badania trwają do kilkudziesięciu godzin. Czasami, w szczególności przy implantacji elektrod, używa się drażnienia elektrycznego dla wywołania początku (aury) lub rozwiniętego napadu.

Od kilku lat dla lokalizacji ogniska używa się magnetoencefalografii MEG, która pozwala ominąć niedostatki EEG związanej z propagacją czynności bioelektrycznej, natomiast ma jedną zasadniczą wadę: jest bardzo kosztowna i w zasadzie nie wyszła z okresu badawczo-doświadczalnego. Dla podkreślenia trudności i złożoności badań mających na celu lokalizacje ogniska padaczkowego przedstawiamy dwie ryciny obrazujące zapisy w padaczce czołowej z zaimplantowanymi elektrodami paskowymi podtwardówkowo na podstawie obu płatów czołowych.

Ryc. 1. Wycinek z 24-godzinnego poligraficznego zapisu u chorej M.E. lat 31, z lekooporną padaczką, z napadami głównie w czasie snu.

Iglicowe wyładowanie (A) z podstawy prawego czoła (odpr. 4,5,6) nie przenosi się na podstawę lewego czoła (odpr. 9,10,11) i na odprowadzenia z powierzchni czaszki (odpr. 7,8 i 12,13,14,15). Asymetryczne wyładowanie o dłuższym czasie trwania (B) jest widoczne obustronnie na powierzchni czaszki, mimo iż wychodzi z prawego czoła (odpr. 7,8,12,13,14,15).

Ryc. 2. Ta sama chora, co na Ryc. 1.

Początek napadu padaczkowego wychodzącego z prawego czoła nie jest widoczny na powierzchni czaszki (odpr. 7,8,12,13,14,15). Czynność bioelektryczna mózgu pokryta czynnością mięśniową.

Badanie czynności bioelektrycznej mózgu w dalszym ciągu ma podstawowe znaczenie dla lokalizacji ogniska padaczkowego, ale dla tego celu stosuje się coraz bardziej skomplikowane techniki, które bardzo podrażają koszty samej diagnostyki.

Następnym etapem badań są badania radiologiczne. Przeglądowe zdjęcie czaszki rzadko przyczynia się do zlokalizowania ogniska padaczkowego, ale w przypadku ognisk o charakterze organicznym może wykazać ogniska zwapnień. Oczywiście odstąpiono już od stosowania odmy czaszkowej dla uwidocznienia struktur mózgu. Badanie to zostało całkowicie wyparte przez tomografię komputerową i od tego badania zaczynamy badania wizualizacyjne. Zmiany o charakterze miejscowych zaników, torbieli, blizn lub innych ognisk wskazują najczęściej na okolicę, z której zaczynają się napady padaczkowe. Jeszcze bardziej dokładnym badaniem, które z kolei w wielu przypadkach zastępuje badanie komputerowe, jest badanie metodą jądrowego rezonansu magnetycznego. Wyższość tego badania polega na możliwości wykonania cięć w różnych płaszczyznach, uwidocznienie bardzo niewielkich zmian organicznych, które nie są widoczne w zwykłym badaniu CT. Można dokładnie prześledzić struktury w głębokich częściach płata skroniowego, w tym zakręt hipokampa i określić porównawczo jego wielkość. A trzeba wspomnieć, że z tej okolicy wychodzą napady u ponad połowy chorych z lekooporną padaczką.

Badanie NMR, obecnie obowiązkowe w diagnostyce padaczki, w niezwykły sposób poszerzyło nasze możliwości diagnostyczno-lokalizacyjne w padaczce i w wielu przypadkach, przy niepewnych wynikach innych badań, decyduje o możliwości operacji.

Pewną dalszą pomocą jest badanie izotopowe - SPECT, którego wartość jest jeszcze przedmiotem badań (Singele Photon Emission Computer Tomography), pozwalające prześledzić przepływ mózgowy w ognisku w okresie międzynapadowym (periictal SPECT) i w czasie napadu (ictal SPECT). W okresie międzynapadowym w ognisku padaczkowym mamy zmniejszenie ukrwienia, natomiast w czasie napadu przekrwienie może się zwiększyć wielokrotnie.

Bardziej dokładną metodą i bardzo drogą jest PET (Positron Emission Tomography), która nie tylko uwidocznia przepływ mózgowy, ale także metabolizm tlenu, glukozy i innych środków w tkance mózgówej. W Polsce metoda nie stosowana.

Po zlokalizowaniua ogniska padaczkowego zachodzi pytanie, czy jest ono umiejscowione w okolicy, którą można bezpiecznie, bez spowodowania u chorego tzw. ubytków neurologicznych usunąć. Pomaga nam w tym badanie neuropsychologiczne, które ocenia tzw. dominującą półkulę mózgu, niekiedy wykrywa orientacyjne miejsce ogniska - uszkodzenia, a ostatecznie ocenia się te sprawy przez wykonanie tzw. próby amytalowej, w czasie której badanie neuropsychologiczne upewnia nas co do umiejscowienia ważnych czynności, szczególnie funkcji mowy i rozumienia.

Ze względu na wielospecjalistyczną diagnostykę, decyzję co do operacji podejmuje się w trakcie narady, w której biorą udział wszyscy zainteresowani. Jeżeli z badań wynika jednoznacznie lokalizacja ogniska, a jest ono umiejscowione w miejscu ?czynnościowo nieważnym?, proponujemy choremu leczenie operacyjne.

Operacja polega na usunięciu okolicy, z której zaczynają się napady, z możliwie szerokim marginesem tkanki zmienionej bioelektrycznie i zawsze z ewentualną zmianą organiczną, jeżeli takowa jest przyczyną napadów. W tym celu w czasie operacji powtarza się badanie bioelektryczne - kortykografię.

Na odsłoniętą część mózgu kładzie się płytkę z wieloma elektrodami i zapisuje się czynność bioelektryczną, oznaczając miejsca aktywności padaczkowej (Ryc. 3. miejsca ułożenia elektrod). W miarę możliwości usuwa się tkankę mózgu w granicach wskazanych przez to badanie.

(Ryc. 4. Usunięta przednia część płata skroniowego pod elektrodami 1,2 i 3, które wykazywały wyładowania.)

Przez okres ok. 2 lat chory po operacji jest pod kontrolą kliniki, ponieważ nadal musi brać leki początkowo w dawce przedoperacyjnej. Dopiero normalizacja zapisu EEG i dobry stan kliniczny upoważniają do stopniowego ograniczania leków i wreszcie ich odstawienia.

Tu musimy dodać, że nagłe i zbyt wczesne odstawienie leków albo samowolne przez chorego, albo przez nie zaznajomionego z zasadami lekarza doprowadziło do wystąpienia u kilku chorych napadów i w znacznej mierze zaprzepaszczenia dobrego wyniku leczenia.

Pozostają oczywiście chorzy z lekooporną ogniskową padaczką, u których ognisko jest umiejscowione w ?czynnościowo ważnych? obszarach. Klasyczna resekcja pod kontrolą elektrokortykografii nie wchodzi w rachubę, chociaż dokładne topograficzne zlokalizowanie, np. okolicy ruchowo-czuciowej jest możliwe przy pomocy potencjałów wywołanych. Jednak w tych przypadkach na operację decydujemy się jedynie wtedy, gdy w badaniach obrazujących, szczególnie NMR, mamy wyraźną i zlokalizowaną lezję organiczną. Usuwamy wtedy tylko miejsce uszkodzenia (lesionektomia), możliwe jedynie w granicach uszkodzenia, które i tak się dokonało przez proces patologiczny, w nadziei, że usunięcie takiej ?drażniącej? zmiany umożliwi opanowanie padaczki na drodze farmakologicznej.

Ale jest oczywiście niewielka grupa chorych o takiej lokalizacji ogniska, w której leczenie operacyjne nie jest możliwe bez spowodowania u chorego poważnych zaburzeń czynności życiowo ważnych.

W Klinice Neurochirurgii przeprowadzono dotąd 700 operacji resekcji ogniska padaczkowego, które zresztą najczęściej jest umiejscowione w płacie skroniowym (z przyczyn, których tu nie będziemy szerej omawiali).

Pozostaje jeszcze do omówienia sprawa tych chorych z lekooporną padaczką, u których nie można wykryć ogniska padaczkowego, albo też wyładowania są rozległe i obustronne i o klasycznej resekcji nie może być mowy. Od kilku lat u niektórych chorych z tej grupy stosujemy paliatywną metodę leczenia, przecięcie ciała modzelowatego - kallosotomia.

Operacja ma na celu przecięcie dróg między półkulami mózgu, dla ograniczenia szerzenia się napadów padaczkowych. Do tego rodzaju zabiegów kwalifikujemy chorych z ciężkimi postaciami często występujących napadów padaczkowych, zwłaszcza chorych, u których napad zaczyna się od upadku i powoduje nierzadko ciężkie obrażenia głowy. Wprawdzie niezwykle rzadko na tej drodze uzyskuje się wyleczenie, natomiast najczęściej napady występują rzadziej i mają lżejszy przebieg.

Na zakończenie kilka słów o kosztach, ponieważ o tym trzeba wspomnieć. Operacja padaczki wraz z przedoperacyjną diagnostyką należy do jednej z najbardziej kosztownych operacji. Zależnie od stopnia trudności koszt w USA wynosi od 20 do 90 tys. dol.

Dalszym ograniczeniem liczby przeprowadzonych operacji jest konieczność przygotowania i zatrudnienia wieloosobowego i wysokospecjalistycznego zespołu. Dla przykładu w USA wykonuje się ok. 1500 operacji rocznie, przy ocenianej liczbie 100 000 kandydatów do operacji. Również w Polsce liczba operacji padaczki, którą oceniamy na ok. 50 rocznie jest niewystarczająca.

prof. Jerzy Bidziński, prof. Tadeusz Bacia

Katedra Neurochirurgii AM w Warszawie

 

Ryc. 1. Chora M.E. lat 31. Rozp. Padaczka ogniskowa czołowa prawdopodobnie z ogniskiem prawym czole

Badanie 24-godzinne z implantowanymi elektrodami paskowymi.

Odprowadzenie 1 i 2 ruchy gałek ocznych.

Odprowadzenie 3 mięśnie podbródka; 4,5,6 podstawa prawego czoła; 7,8 linia środkowa; 9,10,11 podstawa lewego czoła; 12,13 prawa okolica czołowa; 14,15 lewa okolica.

Ryc. 2. Początek samoistnego napadu. Oznaczenia jak Ryc. 1.

Ryc. 3. Miejsca ułożenia elektrod.

Ryc. 4. Usunięta przednia część płata skroniowego pod elektrodami 1,2,3, które wykazywały wyładowania.

Wstecz  
W górę ekranu  
Copyright (c) 2005  
Korespondencja: redakcja@gazetalekarska.pl  
Uwagi techniczne: serwis@gazetalekarska.pl  
Data utworzenia: 2007-04-04