Staranności nigdy za dużo Z akt rzecznika

      10 listopada 2002 r. wieczorem, w czasie imprezy rodzinnej, 75-letnia Pacjentka w wyniku pobicia doznała urazu głowy, co demonstrowało się sińcem okularowym powiek górnych i dolnych obu oczu oraz krwiakiem policzka. Jej Córka wezwała karetkę z Działu Pomocy Doraźnej szpitala w N. (uprzedźmy, że wzywała karetkę jeszcze trzykrotnie). Przybyły lekarz (nadajmy mu kryptonim Lekarz Pierwszy) stwierdził powierzchniowy uraz głowy w wyniku pobicia i nadciśnienie tętnicze. Pacjentkę, po zaordynowaniu leków pozostawił w domu.
      Córka ponownie wezwała karetkę po czterech dniach z powodu "silnego bólu głowy". Lekarz Drugi zanotował w karcie wyjazdu: "Pobita kilka dni temu. Krwiaki okularowe obu oczu, zsinienie policzka lewego, konsultowana przez chirurga. Dziś - ból głowy, źrenice równe, objawów oponowych nie stwierdza się. Nadciśnienie tętnicze (250/290 mm Hg)". Po podaniu leków ciśnienie krwi się obniżyło, mimo to wydane zostało skierowanie do szpitala.
      15 listopada o godz. 5.55 Córka po raz kolejny zadzwoniła na pogotowie z powodu "wymiotów, duszenia i bólu z klatce piersiowej". Lekarz Trzeci, na podstawie wywiadu, zanotował: "Pacjentka po przebudzeniu źle się poczuła, miała ból głowy, jeden raz zwymiotowała. Przed trzema dniami pobita - uraz głowy. Obecnie poprawa samopoczucia". Zmierzył ciśnienie krwi (160/190 mm Hg), zbadał akcję serca (była miarowa, 72/min) i stwierdziwszy, że źrenice są równe, rozpoznał: "Stan po urazie głowy, nadciśnienie tętnicze" i napisał: "Wskazana diagnostyka w POZ". Chociaż dysponował odpowiednim aparatem, nie wykonał EKG.
      Tego samego dnia o godz. 16 karetka przywiozła Pacjentkę do izby przyjęć szpitala wojewódzkiego w N. Na początku badał ją lekarz neurolog i stwierdził stan po urazie głowy tydzień temu i występujące od tamtego czasu bóle i zawroty głowy oraz omdlenia. Wykonano badanie CT głowy. Później do diagnozowania zabrał się lekarz kardiolog. Wykonano badanie EKG (zapis zaginął), które wykazało cechy niedokrwienia ściany dolnej.
      Po badaniu, około godz. 21, lekarz kardiolog wystawił skierowanie do szpitala wojewódzkiego w A. z prośbą o leczenie w tamtejszym oddziale kardiologicznym z rozpoznaniem zasadniczym "stenokardia" i rozpoznanym współistniejącym "stan po urazie głowy" oraz z adnotacją: "Chora nie wyraża zgody na hospitalizację w N., córka ze względu na miejsce swojego zatrudnienia w szpitalu w A. wyraża życzenia, by tam kontynuowano leczenie". Pacjentka była hospitalizowana w A. od 15 do 24 listopada 2002 r., kiedy nastąpił jej zgon z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej w przebiegu zawału mięśnia sercowego.
      Córka zawiadomiła Okręgową Izbę Lekarską w N. o naruszeniu obowiązków przez lekarzy zajmujących się jej matką, zarzucając trzem lekarzom pogotowia - postawienie złej diagnozy, a lekarzom szpitala w N. - lekceważące traktowanie Pacjentki. W takim stanie sprawy Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej powołał biegłych lekarzy kardiologów.
      Biegli wydali opinię, że nie było przekonujących danych, by rozpoznać czy podejrzewać zawał mięśnia sercowego u Pacjentki do 14 listopada 2002 r., zatem postępowanie lekarzy Pierwszego i Drugiego uznali za prawidłowe. Stwierdzili natomiast, że 15 listopada 2002 r. Lekarz Trzeci winien podjąć decyzję o przeprowadzeniu u niej pilnej diagnostyki kardiologicznej przez badanie EKG i ewentualnie także o leczeniu w warunkach szpitalnych. Podstawę do tego dawała informacja o bólu w klatce piersiowej i duszności, zawarta w zleceniu wyjazdu karetki pogotowia (potem uzupełnili opinię, że stanowiły ją także informacje uzyskane od Pacjentki w czasie wywiadu). Wcześniejsze przewiezienie do szpitala mogłoby zapobiec postępowi choroby i zmniejszyć ryzyko zgonu.
      ORzOZ przesłuchał również Córkę, która zeznała, że jej matka informowała Lekarza Trzeciego o bólu w klatce piersiowej i nudnościach. Rzecznik na podstawie takiego materiału dowodowego zdecydował o postawieniu Lekarzowi Trzeciemu zarzutu nienależytej staranności w postępowaniu diagnostycznym (art. 8 KEL). Ten zaprzeczył zaniedbaniom w zakresie badania i wydanych zaleceń, ponadto stwierdził, że nie było danych wskazujących na potrzebę hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych.
      Wyjaśnił, że Pacjentka spontanicznie nie zgłaszała bólu w klatce piersiowej, a zapytana o ten ból zanegowała jego występowanie. Wpisu o niewystępowaniu bólu w klatce piersiowej jednak nie dokonał. W związku z przebytym urazem głowy, widocznym krwiakiem okularowym, wymiotami, bólem głowy i labilnością ciśnienia tętniczego podejrzewał powikłanie zaistniałych urazów i proponował przewiezienie na diagnostykę czaszki w warunkach ambulatoryjnych. Odmowy tego przewozu też nie odnotował w karcie informacyjnej ze względu na okoliczności wizyty - Córka deklarowała bowiem, że jako pracownik służby zdrowia (rzeczywiście była pielęgniarką w szpitalu w A.) potra. zaopiekować się matką i w razie pogorszenia się jej samopoczucia wezwie karetkę, a w przypadku dobrego stanu matki - przeprowadzi badanie w warunkach ambulatoryjnych. Ten fragment wyjaśnień obwinionego Córka skwitowała stwierdzeniem, że wszystkich pacjentów należy traktować jednakowo. Ostatecznie Lekarz Trzeci przyznał jedynie, że nie uzupełnił wystarczająco dokumentacji lekarskiej.
      Sprawa skierowana została do Okręgowego Sądu Lekarskiego, który ukarał Lekarza Trzeciego upomnieniem, bo nie miał wątpliwości, że winien on podjąć decyzję o pilnej diagnostyce kardiologicznej. Opinie biegłych w tym zakresie uznał za w pełni przekonujące. Sąd odmówił wiary wyjaśnieniom obwinionego w zakresie podania przez Pacjentkę informacji o bólach w klatce piersiowej, a dał wiarę zeznaniom Córki. W zleceniu wyjazdu, w części dotyczącej wywiadu od chorej, brak było zapisu negującego dolegliwości bólowe w zakresie klatki piersiowej. Logiczne jest, że skoro takie dolegliwości były podane w wezwaniu karetki, to ich niewystępowanie winno być odnotowane w wywiadzie lekarskim. O tym, że takie dolegliwości występowały, świadczy też dalszy przebieg choroby Pacjentki.
      Moim zdaniem ze sprawy płyną następujące nauki. Lekarzu:

• nie zaniedbuj nigdy wpisów w dokumentacji lekarskiej!
• nie ufaj deklarowanej fachowości członków rodziny pacjenta, bo dla lekarza-ojca czy pielęgniarki-córki najbliższy nie jest pacjentem, tylko krewnym!
• nie sugeruj się tym, co widać na pierwszy rzut oka (na przykład sińce okularowe), bo to może zamazywać obraz występujących schorzeń, ale rozważ też inne potrzeby diagnostyczne pacjenta!

Jerzy Ciesielski, adwokat ("Panaceum" 1/2005)