Rola współczesnej diagnostyki obrazowej we wczesnym wykrywaniu raka nerki.

      Rak nerki stanowi 3-4% wszystkich nowotworów złośliwych u dorosłych. W Polsce corocznie rozpoznawanych jest około 2000 nowych przypadków. Analiza częstości występowania wykazuje stały wzrost zachorowalności. Mężczyźni chorują 2x częściej niż kobiety. Rak nerki podobnie jak inne nowotwory rozwija się w wyniku zaburzeń zachodzących na poziomie genetycznym, jego etiologia jest nieznana, ryzyko powstania jest wieksze u:


      Ryzyko zachorowania na raka wzrasta także w przebiegu kilku zespołów chorobowych (tzw. dziedziczny rak nerki), do których należą:
  1. choroba von Hippla-Lindau a (35% częściej) Guzy występujące w tej chorobie są obustronne w 75% i wieloogniskowe w ponad 85%
  2. rodzinny rak nerki bez towarzyszących zmian klinicznych,
  3. zespół Lyncha,
  4. stwardnienie guzowate (6%).

      Rak nerkowokomórkowy (renal cell carcinoma RCC) jest najczęściej spotykanym nowotworem tego narządu u dorosłych, stanowi około 90% wszystkich guzów nerek, rozwija się z komórek nabłonka kanalików krętych bliższych. Wykrywany jest przeważnie u mężczyzn (3x częściej niż u kobiet) w wieku 50-70 rż.,bardzo rzadko u dzieci i młodzieży. Rozwija się w korze nerki, częściej w biegunie górnym. W obrazie klinicznym charakteryzuje się klasyczną tiadą objawów (tzw. triadą Virchova) - krwiomocz w ok. 60 %, wyczuwalny guz i ból stwierdza się obecnie u około 11% przypadków i oznacza to zazwyczaj duże zaawansowanie procesu chorobowego. Większość chorych, poza chorymi bezobjawowymi, u których guz zostaje wykryty przypadkowo, najczęściej w czasie badania ultrasonograficznego, diagnozowana jest zazwyczaj z powodu stwierdzenia jednego lub dwóch objawów z powyższej triady. Oprócz objawów związanych bezpośrednio z guzem można stwierdzić objawy ogólne.
      Do najczęstszych nalezą utrata masy ciała (zazwyczaj towarzyszy rozsiewowi choroby), dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego(jak w chorobie wrzodowej,lub kamicy pęcherzyka żółciowego (naciek przez ciągłość), bóle kostne (przerzuty do kości) niewydolność oddechowa (przerzuty do płuc) nadciśnienie tętnicze (ucisk przez guz na naczynia nerkowe),żylaki powrózka nasiennego zwłaszcza po stronie lewej. Rokowanie uzależnione jest od zasięgu guza. 5-letnie przeżycie osiąga około 60% chorych. W przypadku stwierdzenia przerzutów liczba ta spada do 20%. Z klinicznego punktu widzenia obowiązują dwie klasyfikacje zaawansowania raka nerkowokomórkowego: wg Robsona (5) oraz TNM.

      I - guz ograniczony do torebki nerkowej (T1,T2)
      II- naciek guza do tkanki okołonerkowej lub nadnercza, ograniczony do powięzi Geroty (T3a)
      IIIa - naciek do żyły nerkowej lub żyły głównej dolnej, naciek poza powięż Geroty (T3b,c, T4)
      IIIb - przerzuty pojedyncze lub mnogie do węzłów chłonnych (N1,N2)
      IIIc - połączenie IIIa i IIIb.
      IVa - naciek na przylegające narządy (z wyjątkiem nadnercza) (T4)
      IVb - odległe przerzuty.
      Klasyfikacja Robsona wydaje się porównywalna do klasyfikacji TNM, jeżeli chodzi o 5-letni okres przeżycia i rokowanie.
      W związku z rozwojem nowych, nieinwazyjnych metod diagnostycznych, które są łatwiej dostępne, obserwuje się stały wzrost wykrywalności przypadków raka nerkowokomórkowego (RCC)
      Wybór rodzaju badania zależy od procesu chorobowego, dostępności metody diagnostycznej, jej skuteczności oraz kosztów.
      Badania stosowane w diagnostyce urologicznej to
  1. Rentgenodiagnostyka
    1. zdjęcie rtg standardowe,
    2. badania kontrastowe,
    3. badania naczyniowe i radiologia zabiegowa,
    4. tomografia komputerowa,
  2. Ultrasonografia.
  3. Rezonans Magnetyczny.
  4. Scyntygrafia kości.
  5. Pozytronowa tomografia emisyjna PET.


      Spośród wszystkich wymienionych metod diagnostycznych na szczególną uwagę zasługują ultrasonografia i tomografia komputerowa.
      Ultrasonografia jest obecnie powszechnie stosowana w diagnostyce patologii układu moczowego, dzięki USG rozpoznaje się małe guzy nerek, bezobjawowe, często przypadkowo przy okazji badania z innego powodu. Można rozpoznac guz o średnicy 10mm rosnący na powierzchni nerki, jednak guz o śr. 10-15 mm, rosnący w miąższu nerki, o echogeniczności zbliżonej do prawidłowego miąższu nerki nie będzie widoczny.
      Rak jasnokomórkowy widoczny jest w obrazie USG jako obszar o podwyższonej echogeniczności i niejednorodnej echostrukturze. W obrebie guza mogą być widoczne zwapnienia. oraz ogniska hipoechogeniczne lub zbiornik płynu odpowiadające obszarom martwicy. Całkowity rozpad guza charakteryzuje się obecnością grubościennego zbiornika płynu w nerce, podobnego do ropnia nerki.
      Echostruktura małych guzów jest często homogenia. Badaniem USG nie można stwierdzić naciekania torebki włóknistej przez nowotwór tzn. czy jest jeszcze w okresie T2 czy już T3.
      Naciekanie mięśnia lędźwiowego większego można rozpoznać dzięki ocenie ruchomości nerki i guza w stosunku do tego mięśnia podczas oddychania pacjenta.
      Badanie USG pozwala dokładnie ocenić ekspansję (stopień zaawansowania) raka nerki:
      Tomografia komputerowa (TK) jest złotym standardem w wykrywaniu zmian o średnicy powyżej 3 cm, pozwala na skuteczne rozpoznanie raka nerkowokomórkowego w 95% przypadków,obecnie nowotwór jest coraz częściej wykrywany przypadkowo dlatego też poznanie morfologii guza ma duże znaczenie praktyczne.

      Budowa tkankowa guza jest ważniejszym czynnikiem prognostycznym niż rozmiary. Guzy słabo unaczynione (5-15%) mają lepsze rokowanie niż częściej występujące formy dobrze unaczynione. Badanie TK układu moczowego powinno składać się z dwóch, a niekiedy trzech faz. Czas jednej wynosi od 15 do 25 sekund. Pierwsza faza obejmuje badanie przed podaniem środka kontrastowego, druga faza - naczyniowa po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Trzecia faza- równowagi w 3 minuty od podania środka kontrastowego. Rak nerkowokomórkowy(RCC) powoduje najczęściej zniekształcenie zarysów nerki. Przed podaniem środka kontrastowego współczynnik osłabienia guza jest zwykle zbliżony do wsp. osłabienia miąższu nerki, ale może zawierać obszary o niższym lub wyższym wsp. osłabienia (ze względu na martwicę lub przebyte krwawienie). Tkanka tłuszczowa w obrębie raka występuje bardzo rzadko, jej obecność utrudnia różnicowanie z naczyniakomięśniakotłuszczakiem.(AML). W masie guza w 25-30% przypadków widoczne są zwapnienia.. Częściej występujące guzy dobrze unaczynione które wykazują intensywne wzmocnienie we wczesnej fazie tętniczej, w fazie miąższowej (nefrograficznej) wsp. wzmocnienia jest zawsze niższy od otaczającego miąższu nerki. Większe guzy z obszarami martwicy ulegają niejednorodnemu wzmocnieniu kontrastowemu. Zatarta granica między guzem a miąższem nerki sugeruje złośliwość, obserwujemy to częściej w przypadku dużych guzów. Ponad 80% małych guzów ma wyrażne granice, w niektórych występuje torebka rzekoma w postaci cienkiego rąbka o obniżonym wsp. osłabienia. Nowotwór szerzy się do przestrzeni okołonerkowej, następnie może przekroczyć torebkę i obejmować narządy położone w sąsiedztwie.a także do okolicznych węzłów chłonnych. Typową cechą jest naciekanie żył nerkowych a następnie żyły głównej dolnej (ZGD). Czopy nowotworowe często występują ze skrzeplinami przyściennymi, które mogą się rozciągać aż do prawego przedsionka. Wzmocnienie skrzepliby po podaniu środka kontrastowego wskazuje na zawartość tk. nowotworowej. Zajęcie ZGD jest 3-krotnie częstsze w przypadku guzów nerki prawej. Węzły chłonne uważa się za patologiczne, jeśli ich średnica w osi krótkiej wynosi 1 cm lub więcej. Proces nowotworowy zajmuje w pierwszej kolejności węzły chłonne na poziomie wnęki nerki. Przerzuty do węzłów chłonnych z guzów dobrze unaczynionych mogą wykazywać intensywne wzmocnienie kontrastowe. Należy zwrócić uwagę na przerzuty do nadnerczy, które zdarzają się mniej niż w 10% przypadków. Naciekanie przez ciągłość przylegających narządów wskazuje na nieoperacyjność guza. Nowotwór daje przerzuty odległe głównie do płuc, mózgu i kości. Rak nerkowokomórkowy może występować w postaci mnogiej, obecność ognisk nowotworu w obu nerkach występuje w około 10% przypadków.

      W codziennej praktyce lekarskiej bardzo ważne jest aby proces diagnostyczny był krótki, jak najmniej obciążający pacjenta i nie narażający go na zbędne koszty. W większości przypadków rozpoznanie nie pozostawia wątpliwości już na podstawie pierwszego wykonanego badania obrazowego, którym w Polsce jest najczęściej USG. W takiej sytuacji mnożenie badań obrazowych jest na ogół zbędne, a praktyka zlecania wszystkich 3 badań tj USG, TK i NMR jednocześnie nieuzasadniona. Kiedy jednak pierwsze z badań nie pozwala na jednoznaczne rozpoznanie, wykonanie kolejnych badań: TK, NMR, czy rzadziej obecnie wykonywanych badań naczyniowych staje się konieczne i uzasadnione.

Obraz tomografii komputerowej j. brzusznej ze wzmocnieniem kontrastowym pacjenta z obustronnym rakiem nerki na tle choroby von Hippla i Lindaua.

Autor:
Lek.med. Beata Pocheć specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej PZOZ Starachowice.

Piśmiennictwo:
  1. A Borkowski , M Czaplicki "Nowotwory i torbiele nerek" PZWL 2002r.
  2. M Prokop, M. Galanski "Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa człowieka" medipage 2007r.
  3. B. Pruszyński "Radiologia Diagnostyka Obrazowa" PZWL 2005r.
  4. O. Wegener "Whole Body Computed Tomography" Blackwell Scientific Publications 1992r.
  5. Strony Wikipedii.

Eskulap Świętokrzyski 2007 nr 9 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.