Zakażenia górnych dróg oddechowych - kiedy potrzebny jest otolaryngolog

>      Infekcje dróg oddechowych są najczęstszą przyczyną zgłoszeń do gabinetów lekarzy pierwszego kontaktu i pediatrów. Ok. 75% leków przeciwbakteryjnych (antybiotyków) jest ordynowanych w lecznictwie otwartym właśnie z tego powodu (l). Jest oczywiste, że nie każda infekcja w obrębie dróg oddechowych wymaga leczenia specjalistycznego, z drugiej zaś strony trudno arbitralnie wskazać, gdzie biegnie granica kompetencji dla specjalisty medycyny ogólnej, rodzinnej czy pediatry, a rozpoczyna się pole do działania dla otolaryngologa. Jest sprawą dostępności, a nie kosztów - kto w polskich realiach leczy pacjenta z ostrym zapaleniem gardła, zatok przynosowych, czy ucha. Można zaryzykować twierdzenie, że koszty opieki specjalistycznej są często niższe, ponieważ specjalista, dysponujący możliwością znacznie dokładniejszego badania przedmiotowego, rzadziej sięgnie po "empiryczną antybiotykoterapię" w przypadkach o wątpliwej etiologii bakteryjnej, niż lekarz ogólny, czy pediatra (2).
      O ile w warunkach gabinetu lekarza ogólnego realnie możliwe jest obejrzenie części ustnej gardła, o tyle badanie przedmiotowe ucha (oto skopia) i badanie słuchu stroikiem, czy obejrzenie wnętrza nosa (przednia rynoskopia), nie są powszechną praktyką wśród lekarzy ogólnych. Można zadać prowokacyjne pytanie, czy wolno rozpoznawać i leczyć np. zapaleniu ucha środkowego bez badania otoskopowego, skoro Kodeks Etyki Lekarskiej mówi jednoznacznie (art.9), że "Lekarz może podejmować leczenie jedynie po uprzednim zbadaniu pacjenta.", a w art. 10 pkt. l "Lekarz nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych" (3).Zatem temat podjęty w tytule nie jest tak trywialnie prosty, jak mogłoby się wydawać. Kiedy zatem potrzebny jest otolaryngolog? Od wiedzy i umiejętności lekarza pierwszego kontaktu zależy przeprowadzenie swoistej selekcji wśród pacjentów z ostrymi infekcjami górnych dróg oddechowych, zwłaszcza w sezonie nasilonych zachorowań.
      Należy przyjąć zasadę, że do konsultacji otolaryngologa winni trafić chorzy z ostrymi infekcjami gardła, nosa i zatok przynosowych, czy ucha, u których:


Zapalenie gardła
      Rozróżnienie między ostrą infekcją wirusową górnych dróg oddechowych (g.d.o.) - ponad 70% zachorowań, a bakteryjnym, najczęściej paciorkowcowym, ostrym zapaleniem gardła ( angina) ma kluczowe znaczenie. Tylko w drugim przypadku uzasadniona jest empiryczna antybiotykoterapia, obok typowego leczenia objawowego. Powszechnym błędem w leczeniu ostrych infekcji gardła jest terapia antybiotykiem "na wyrost", bądź "aby zapobiec wtórnej infekcji bakteryjnej" (2).
      W wirusowym zapaleniu objawy ze strony gardła są miernie nasilone, ale towarzyszy im z reguły zapalenie błony śluzowej nosa (przekrwienie, blokada, wydzielina) i często zapalenie błony śluzowej dolnych dróg oddechowych (kaszel, chrypka). W anginie ból gardła zdecydowanie dominuje, często towarzyszą mu zaburzenia połykania, objawy ogólnego rozbicia i gorączka są bardziej nasilone, węzły chłonne szyi są powiększone i tkliwe. U dzieci z anginą mogą współistnieć bóle brzucha, czy biegunka. Należy pamiętać, że ostre zapalenie gardła może być elementem obrazu klinicznego szeregu innych chorób - mononukleozy zakaźnej, płonicy, odry, grypy, opryszczkowego zapalenia gardła, anginy Plaut- Vincenta, banalnego aftowego zapalenia błony śluzowej gardła, ale również ostrej białaczki.
      Do czynników, które mogą zaostrzać obraz ostrego paciorkowcowego zapalenia gardła należą:
      Przy prawidłowym leczeniu paciorkowcowej anginy wyraźna redukcja objawów zapalenia pojawia się nie później niż po 48 godz., a objawy choroby ustępują po ok. 5-7 dniach. Niewiele krócej, tyle że w mniejszym nasileniu, trwają objawy w przypadku typowego zapalenia wirusowego (przeziębienia).
      Objawy sugerujące rozwój powikłań w przebiegu anginy paciorkowcowej to:
      Przebyte powikłanie anginy jest wskazaniem do tonsilektomii. Ustalenie innych wskazań do wycięcia migdałków (częste anginy, znaczny przerost migdałków, przewlekłe zapalenie migdałków) trudno jest określić prostym algorytmem. Zasadą winno być, aby ustalenie wskazań pozostawić tym, którzy ostatecznie będą ten zabieg wykonywać.
      Przewlekłe zapalenie błony śluzowej gardła, czy migdałków wymaga oceny specjalisty, a na pewno nie uporczywie prowadzonego leczenia przeciwbakteryjnego, pod kontrolą wymazów z gardła o wątpliwym znaczeniu (2).

Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych
      Ostry proces zapalenia, obejmujący błonę śluzową nosa i zatok przynosowych z reguły rozpoczyna się i kończy jako infekcja wirusowa. Zaledwie 0,5% - 2% ostrych infekcji wirusowych w tej części dróg oddechowych przechodzi w fazę ostrego zapalenia bakteryjnego (6). Jeśli objawy ostrego nieżytu utrzymują się powyżej 10 dni, bądź po 5-7 dniach dochodzi do ich zaostrzenia i dołącza się ropny żółto-zielony katar, możemy podejrzewać przejście zapalenia w fazę bakteryjną (4). Dopiero wtedy, obok leczenia objawowego uzasadniona jest empiryczna antybiotykoterapia. Klasycznymi objawami ostrego bakteryjnego zapalenia (objawy duże) są: rozpieranie i ból twarzy czy czoła, upośledzenie drożności nosa, ropny katar bądź spływanie ropnej wydzieliny do gardła, osłabienie bądź brak węchu, podwyższona temperatura, oraz mniej charakterystyczne (objawy małe) takie jak: ból głowy, ogólne rozbicie, nieprzyjemny zapach z ust, bóle zębów, czy uczucie pełności i pobolewania w uchu. W przypadku jednostronnego zapalenia z dominacją objawów w obrębie zatoki szczękowej zawsze należy wykluczyć przyczynę zębopochodną. Kryterium, określającym przejście procesu zapalenia nosa i zatok w stan przewlekły, jest utrzymywanie się objawów powyżej 8 12 tygodni, mimo stosowanego leczenia (bądź 4 i więcej epizodów ostrego zapalenia w ciągu roku) i typowe dla stanu zapalnego zmiany w obrazie TK (7). Kryteria te są wyłącznie umowne i szereg razy je zmieniano. Przejście zapalenia w fazę przewlekłą jest wypadkową szeregu czynników - stopnia zjadliwości patogenu uszkadzającego błonę śluzową, sprawności miejscowych i ogólnych czynników odporności chorego, współistnienia czynnika alergicznego w obrębie błony śluzowej oraz zaburzeń anatomicznych ograniczających drożność nosa, a przede wszystkim wpływających na drożność ujść naturalnych zatok ( w tzw. kompleksie ujściowo-przewodowym pod środkową małżowiną nosową). W przypadkach zapalenia bakteryjnego nosa i zatok, przebiegających typowo, wolno oprzeć rozpoznanie na wcześniej wymienionych "dużych i małych" objawach, z uwzględnieniem czasu ich trwania, oraz stopnia nasilenia dolegliwości. Wykonywania klasycznego badania Rtg zatok przynosowych ma ograniczoną wartość, a pobieranie wymazu z nosa, jeśli nie jest wykonane właściwie (spod środkowej małżowiny, czy z wnętrza zatoki szczękowej) najczęściej jest źródłem dezinformacji.
      Konsultacja specjalisty laryngologa konieczna jest, gdy:
      O rozwoju powikłań oczodołowych (zapalenie tkanek miękkich oczodołu, ropień podokostnowy oczodołu, ropień oczodołu) mogą świadczą:
      Najgroźniejszym powikłaniem zatokowo pochodnym z manifestacją w obrębie oczodołów jest zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej. Przy szybko postępującym obrzęku najpierw jednego, a potem obu oczodołów dochodzi do unieruchomienia gałek ocznych, pogarszania wzroku aż do pełnej ślepoty, podrażnienia opon mózgowych i często objawów posocznicy. To rzadkie na szczęście powikłanie obarczone jest nadal wysoką śmiertelnością.
      Silny ból i ciastowaty obrzęk tkanek miękkich w obrębie czoła może być sygnałem rozpoczynającego się zapalenia szpiku kostnego (śródkościa) w obrębie kości czołowej. U dzieci podobny obraz dotyczy nierzadko tkanek policzka i przyśrodkowego kąta oka przy przejściu zapalenia do tkanek miękkich przez naturalne dehiscencje w obrębie komórek sitowych, czy ściany zatoki szczękowej (4).
      Objawami zatokowo pochodnych powikłań wewnątrzczaszkowych, nie budzącymi wątpliwości, są objawy zapalenia opon mózgowych, zaburzenia świadomości, czy napady padaczkowe. W ropniu nadoponowym, czy ropniu w płacie czołowym objawy mogą być jednak mało charakterystyczne - stany podgorączkowe, rozpierające bóle głowy, ogólne wyczerpanie, wymioty, bradykardia, zaburzenia emocjonalne. Powikłania wewnątrzczaszkowe, są dzisiaj rzadkie, ale należy o nich pamiętać, zwłaszcza u chorych z obniżoną odpornością, czy odległym nawet w czasie urazem ze złamaniem kości czaszki.
      Właściwe rozpoznanie i leczenie zmian przewlekłych wymaga często zaangażowania szeregu specjalistów. Pierwszym krokiem winna być jednak ocena otolaryngologa. W praktyce minimum diagnostyczne w takich przypadkach to endoskopia nosa i sinusoskopia oraz badanie TK masywu szczękowo-sitowego. c.d.n. Piśmiennictwo:
  1. Hryniewicz W i wsp. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego: Zakażenia układu oddechowego, etiologia, rozpoznawanie, leczenie. Rekomendacje 2003. Fundacja Centrum Mikrobiologii Klinicznej, Warszawa 2002.
  2. Bień S: Nieżyt błony śluzowej gardła - trudności diagnostyki i terapii. Terapia 2004, 12, 35-41.
  3. Kodeks Etyki Lekarskiej. Naczelna Rada Lekarska, Warszawa 2004.
  4. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR: Choroby uszu nosa i gardła.. BEL CORP Scient.Publ, 1999.
  5. Ostre zapalenie gardła. Med. Dyp!. - Zalecenia postępowania 2004, 8: 3-10.
  6. Zapalenie błony śluzowej nosa. Med. Dypl - Zalecenia postępowania 2004,8: 11-17.

Dr hab. med. Stanisław Bień
Prof. nadzw. w Akademii Świętokrzyskiej im. J. Kochanowskiego w Kielcach

Eskulap Świętokrzyski 2005 nr 2 - pismo Świętokrzyskiej Izby Lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.