Patogeneza i leczenie nadciśnienia wrotnego

Patogeneza i leczenie nadciśnienia wrotnego
SZKOLENIE PODYPLOMOWE I NAUKA

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. K. Dłuskiego w Białymstoku;
Klinika Obserwacyjno - Zakaźna Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik: Prof. zw. dr hab. Danuta Prokopowicz

Nadciśnienie wrotne prowadzi do najpoważniejszych i często zagrażających życiu powikłań w przebiegu marskości wątroby. Poznanie złożonych patomechanizmów jego powstawania powinno ukierunkować poszukiwania właściwych sposobów leczenia chorych.

Układ wrotny zbiera z nieparzystych narządów jamy brzusznej krew zawierającą produkty trawienia i doprowadza ją do wątroby. W sensie hemodynamicznym krążenie wrotne jest odrębnym rezerwuarem krążenia dużego. Przemieszczanie się krwi w krążeniu wrotnym odbywa się dzięki gradientowi ciśnienia w naczyniach tego układu. Ciśnienie w naczyniach wrotnych maleje wraz z kierunkiem przepływu krwi.

Wzrost ciśnienia w krążeniu wrotnym jest spowodowany przeszkodą w przepływie krwi wrotnej lub nadmiernym napływem krwi do krążenia wrotnego. Brak zastawek w krążeniu żylnym powoduje, że blok przepływu na każdym poziomie pomiędzy prawą komorą a naczyniami włosowatymi w narządach trzewnych przenoszony jest wstecznie i prowadzi do nadciśnienia wrotnego. Procesy chorobowe powodujące utrudnienia przepływu krwi mogą umiejscawiać się w różnych odcinkach układu wrotnego (blok przedwątrobowy), w wątrobie (blok wątrobowy) i w żyłach wątrobowych (blok zawątrobowy, nadwątrobowy). Czynnościowo bloki przepływu możemy podzielić na bloki napływu krwi do zatok (bloki przedzatokowe) i odpływu (pozazatokowe).
Najczęstsze przyczyny bloków przepływu przedstawia poniższa tabela.

Blok przedzatokowy	Blok pozazatokowy
Zewnątrzwątrobowy
- Zakrzepica żyły wrotnej - Nowotwory uciskające żyłę wrotną - Zakrzepica żyły pępkowej (przekształcenie jamiste ż. wrotnej)	- Zespół Budd-Chiariego - Wrodzone anomalie ż. głównej - Guzy uciskające (modyfikujące drożność nadwątrobowego odc. ż. głównej dolnej)
Wewnątrzwątrobowy
- Wrodzone zwłóknienie wątroby - Pierwotna marskość żółciowa - Schistosomiaza - Stwardnienie okołowrotne - Choroba Gauchera (lipidoza)	- Marskość wątroby - Hemochromatoza - Zespół Budd-Chiariego - Choroba Wilsona

Wg P. Małkowskiego.

      Najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego na świecie jest schistostomiaza, a w warunkach polskich - marskość wątroby.
      W przebiegu marskości wątroby wydaje się, że pierwotnym zaburzeniem prowadzącym do nadciśnienia wrotnego jest wewnątrzsinusoidalny wzrost oporu przepływu dla krwi wrotnej. Nie jest on prostym następstwem przebudowy wątroby, ale także wynikiem skurczu miofibroblastów oraz aktywacji komórek gwiaździstych. Ten wzrost napięcia naczyniowego wewnątrzwątrobowego jest modyfikowany poprzez wzrost stężenia w wątrobie endogennych czynników naczynioskurczowych takich jak: endoteliny, leukotrieny, tromboksan A, angiotensyna II, pobudzenie układu alfa-adrenergicznego oraz zmniejszenie aktywności czynników wazodylatacyjnych tj. tlenek azotu (NO) i prostacykliny. W patogenezie zmian wątrobowych najważniejszą rolę odgrywają endoteliny oraz NO.
      Endoteliny są białkami produkowanymi głównie przez komórki endotelialne. Ich receptory A (ET-A) znajdują się na komórkach mięśni gładkich (m.in. naczyń). Ich aktywacja prowadzi do skurczu naczynia. W wątrobie proces ten dotyczy w największym stopniu żyłek wrotnych. Receptory B (ET-B) wykryto na hepatocytach, komórkach Kupfera, gwiaździstych i endotelialnych. Endoteliny w wątrobie działają głównie poprzez aktywację komórek gwiaździstych (Ito), które w warunkach przewlekłego uszkodzenia tego narządu nabywają zdolności skurczowych oraz są odpowiedzialne za wewnątrzwątrobową produkcję kolagenu. W marskości wątroby dochodzi do wzrostu stężenia endotelin oraz zwiększonej ekspresji ich receptorów, prawdopodobnie pod wpływem endotoksyn.
      NO produkowany jest zarówno wewnątrzwątrobowo jak i na obwodzie. Jego synteza w naczyniach wątroby jest upośledzona z powodu toksycznej dysfunkcji śródbłonków, a niedobór powoduje wzrost napięcia naczyń wewnątrzwątrobowych i wzrost oporu przepływu krwi przez układ wrotny. Z kolei produkcja NO w naczyniach trzewnych powoduje wazodylatację, wzrost napływu krwi do naczyń trzewnych, co powyższa ciśnienie wrotne. Poza tym innymi czynnikami wazodylatacyjnymi są m.in. glukagon i prostaglandyny. Związki te produkowane są w prawidłowych ilościach, ale poprzez powstałe krążenie oboczne .omijają. wątrobę, nie dezaktywowane, przez co ich stężenie na obwodzie jest podwyższone.
      W marskości wątroby dochodzi do powstania krążenia hiperkinetycznego - zmniejsza się opór naczyń trzewnych (głównie tętniczek) i wzrasta wyrzut serca. Proces ten zwiększa napływ krwi do krążenia wrotnego, przez co zwiększa ciśnienie w tym układzie.
      Innym czynnikiem powstawania nadciśnienia wrotnego jest pobudzenie układu renina- angiotensyna-aldosteron (RAA). Do aktywacji tego procesu dochodzi na skutek relaksacji naczyń i spadku efektywnej objętości krwi krążącej. Aktywacja RAA prowadzi do retencji wody i sodu w organizmie chorego i jest jednym z czynników powstawania wodobrzusza.
      Nadciśnienie wrotne jest odbarczane poprzez otwieranie naturalnych połączeń pomiędzy krążeniem wrotnym a żyłami układowymi. Podwyższone ciśnienie w naczyniach wrotnych .wtłacza. krew do niskociśnieniowego układu żylnego. W ten sposób powstają żylaki przełyku i odbytu, przepełniają się naczynia ściany brzucha (głowa meduzy) i więzadła sierpowatego. Jednak powstawanie krążenia obocznego w niewielkim stopniu obniża ciśnienie wrotne, ponieważ jest niewydolne w stosunku do dużej ilości krwi napływającej do układu.
      Dwa najważniejsze powikłania nadciśnienia wrotnego to: wodobrzusze i krwawienie z żylaków przełyku. Są one, w dużym stopniu, następstwem patologicznych zmian hemodynamicznych w krążeniu wewnątrzwątrobowym, trzewnym i ogólnym. Zależności pomiędzy nimi przedstawia schemat.

Profilaktyka pierwotna krwotoku z żylaków przełyku
      Profilaktykę farmakologiczną należy stosować przy żylakach dużego stopnia. Wśród leków, które od wielu lat mają zastosowanie w zapobieganiu krwotokom z żylaków, znajdują się przede wszystkim nieselektywne ß-blokery: propranolol, nadolol, timolol. Aby zapewnić skuteczną profilaktykę, ß-blokery powinny zmniejszać częstość pracy serca o 25%, jednak do częstości minimalnej 55 uderzeń/min. Badania ostatnich lat wykazały, iż skuteczność ß-blokerów można zwiększyć poprzez dołączenie monoazotanu izosorbidu (ISMN).
      Leczenie krwotoku z żylaków przełyku W przypadku krwotoku z żylaków przełyku optymalne jest równoczesne wdrożenie leczenia endoskopowego oraz farmakologicznego.
      Od kilkunastu lat zastosowanie znajduje endoskopowa sklerotyzacja żylaków. Zabieg ten pozwala na zahamowanie krwotoku z żylaków przełyku w ok. 90% przypadków, jednak efektem częstych sklerotyzacji mogą być owrzodzenia z możliwością wtórnego krwotoku a także zwężenie przełyku. Dlatego też ostatnio coraz większe zastosowanie ma endoskopowe podwiązywanie żylaków (EVL . endoscopic variceal ligation). Zabieg ten jest równie skuteczny jak sklerotyzacja, a daje mniejszą liczbę powikłań. Leczenie farmakologiczne powinno uwzględniać: uzupełnienie krwi krążącej, stosowanie leków naczyniozwężających, podaż czynników krzepnięcia, antybiotykoterapię szerokowachlarzową.
      Wartość hematokrytu powinna wynosić 25-30%, należy pamiętać o tym, iż nadmierna podaż płynów może zwiększyć ciśnienie wrotne, a tym samym nasilić krwotok. U osób z zaburzeniami krzepnięcia należy uzupełnić czynniki krzepnięcia podając np. świeżo mrożone osocze. W leczeniu zachowawczym należy uwzględnić podanie tzw. leków naczyniozwężajacych, wazopresyny lub jej pochodnej terlipresyny, somatostatyny bądź jej analogu . oktreotydu. Mechanizm działania tych leków polega na zwężeniu naczyń trzewnych z następowym obniżeniem ciśnienia wrotnego. W leczeniu krwotoku z żylaków przełyku leki te powinny być podawane przez minimum 48 godzin, ale optymalne jest stosowanie ich do 5 dni celem profilaktyki ponownego krwotoku. Profilaktyczna antybiotykoterapia powinna być włączona u każdego chorego z krwotokiem z żylaków przełyku i wodobrzuszem, gdyż ci chorzy są szczególnie narażeni na rozwój bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Rekomendowanym antybiotykiem jest norfloksacyna w dawce 400 mg/dobę stosowana przez 7 dni.

Profilaktyka wtórna krwotoku z żylaków przełyku
      Jak wykazały wieloośrodkowe badania w profilaktyce wtórnej krwotoku z żylaków przełyku największą skuteczność wykazują nieselektywne ß-blokery w monoterapii lub w skojarzeniu z monoazotanem izosorbidu oraz EVL. Zwykle konieczne są 2-4 zabiegi przeprowadzone co 7-14 dni. W piśmiennictwie opisywane są zabiegi tzw. przezszyjnej przezwątrobowej przetoki wrotno-układowej (TIPS . transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Zabieg ten polega na wprowadzeniu protezy rozprężalnej do żyły wrotnej. Takie postępowanie skutecznie obniża ciśnienie wrotne jednak zwiększa ryzyko encefalopatii wątrobowej. Ponadto istnieje konieczność okresowej wymiany protezy. Ze względu na znaczny postęp transplantologii wątroby, w każdym przypadku przebytego krwotoku z żylaków przełyku, należy rozważyć ew. kwalifikację chorego do zabiegu przeszczepu wątroby.

Wodobrzusze
      Terapię należy rozpocząć od wprowadzenia diety niskosolnej. Zaleca się ograniczenie spożycia soli maksymalnie do ok. 2,0 g/dobę (88 mEq/dobę), optymalne spożycie soli u chorych z marskością wątroby powinno wynosić ok. 1,0 g/dobę (44 mEq/dobę). Takie postępowanie w połączeniu z reżimem łóżkowym (lepsza perfuzja nerek w pozycji leżącej) wystarcza do redukcji wodobrzusza u 10-20% pacjentów.
      Najstarszą metodą leczenia wodobrzusza jest paracenteza. Do 1950 roku metoda ta była leczeniem z wyboru, później straciła częściowo swoje znaczenie ze względu na coraz większe zastosowanie leków moczopędnych. Jak wykazały badania, paracenteza jest zabiegiem bezpiecznym, tylko w ok. 3% przypadków w następstwie zabiegu dochodzi do upośledzenia funkcji nerek, zaś w 8% . do rozwoju encefalopatii. Upust do 5 litrów płynu puchlinowego nie powoduje zaburzeń hemodynamicznych oraz nie wpływa negatywnie na funkcję nerek, dlatego też do wyrównania ciśnienia onkotycznego wystarczy podanie krystaloidów (np. dekstran drobno- lub wielkocząsteczkowy). Paracenteza powyżej 5 litrów wymaga dodatkowo uzupełnienia albumin.
      Od lat pięćdziesiątych XX wieku paracentezę zastąpiły leki moczopędne umożliwiające skuteczne leczenie wodobrzusza metodami nieinwazyjnymi. Lekiem z wyboru jest spironolakton, który może być stosowany w monoterapii lub w połączeniu z furosemidem. Diuretyki powodują zmniejszenie objętości krwi krążącej, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi a w następstwie mogą powodować dysfunkcję nerek. Dlatego też stosowanie leków moczopędnych jest przeciwwskazane w przypadku: podwyższonego poziomu kreatyniny, niskiego ciśnienia tętniczego, krwotoku np. z żylaków przełyku, przy współistnieniu tzw. spontanicznego zapalenia otrzewnej (SBP . spontaneous bacterial peritonitis). Spironolakton stosujemy w dawkach od 100-400 mg/dobę, furosemid 40-160 mg/dobę. Celem leczenia jest redukcja wodobrzusza a jednym z jej wskaźników jest utrata masy ciała. Przy prawidłowo leczonym wodobrzuszu utrata ta powinna wynosić ok. 1 kg/dobę. Należy pamiętać, iż niesterydowe leki przeciwzapalne zmniejszają skuteczność diuretyków i ich stosowanie może być przyczyną oporności wodobrzusza na leczenie moczopędne.
      Występowanie wodobrzusza opornego na leczenie farmakologiczne ocenia się na 5-10% pacjentów z marskością wątroby. W takim przypadku należy rozważyć wykonanie paracentezy z ew. uzupełnieniem albumin. Podaż albumin powinna wynosić 6-8 g/l płynu puchlinowego. W dalszej kolejności należy pamiętać o takich metodach leczenia opornego wodobrzusza jak TIPS czy też chirurgiczne przetoki wrotno-układowe, zaś w ostateczności rozważyć kwalifikację chorego do przeszczepu wątroby.

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej
      Występowanie spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu marskości wątroby ocenia się na 10-30%. Niegdyś śmiertelność chorych z powodu SBP wynosiła 90%, obecnie, dzięki możliwości zastosowania antybiotyków, zmniejszyła się do ok. 20%.
      Podstawą leczenia SBP jest antybiotykoterapia. Najczęściej czynnikami etiologicznymi SBP są bakterie Gram-ujemne stanowiące fizjologiczną florę jelitową, przede wszystkim Escherichia coli, rzadziej bakterie Gram-dodatnie. Antybiotykiem pierwszego rzutu jest cefalosporyna III generacji np. cefotaksym lub amoksycylina z kwasem klawulanowym. U chorych bez encefalopatii, z prawidłową funkcją nerek mogą być stosowane fluorochinolony doustnie np. ofloksacyna. Kuracja antybiotykowa powinna trwać minimum 5 dni. Uzupełnienie albumin w połączeniu z antybiotykoterapią znacznie zmniejsza śmiertelność w przebiegu SBP. Profilaktyka wtórna SBP
      Chorzy z epizodem SBP są szczególnie predysponowani do nawrotu choroby. Pro- filaktyczne zastosowanie norfloksacyny w dawce 400 mg/dobę p.o. zmniejsza ryzyko nawrotu choroby w ciągu roku z 68% do 20%. Profilaktyka powinna być stosowana długotrwale, jeżeli to możliwe, do całkowitego ustąpienia wodobrzusza lub ew. przeszczepu wątroby. Jeżeli przeszczep wątroby nie jest możliwy, profilaktykę należy stosować do końca życia chorego. Badania ostatnich lat wskazują na nowe kierunki w leczeniu nadciśnienia wrotnego. Obiecujące wyniki dają badania nad lekami zmniejszającymi opór w naczyniach wątrobowych np. blokerami α1-adrenergicznymi (prazosyna), blokerami układu renina-angiotensyna-aldosteron (lozartan), antagonistami receptora endoteliny czy też selektywne, dowątrobowe podawanie tlenku azotu.

Iwona Wierzbicka, Alicja Kalinowska, Magdalena Rogalska
Piśmiennictwo u autorów.

Biuletyn nr 2006/1 - pismo Okręgowej Izby lekarskiej.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Białymstoku.
Dla członków izby lekarskich bezpłatnie.